keumuman
Fistula perianal adalah lesi tubuliform (kanal kecil) yang menghubungkan bagian terminal usus dengan kulit di sekitar anus. Saluran ini merupakan evolusi patologis dari abses, yang pada gilirannya berasal dari infeksi salah satu kelenjar yang mengeluarkan lendir yang ada di saluran anus; dari infeksi ini datang kumpulan nanah, yang mencapai kulit dan mencoba membuat jalan keluar.
Diagnosis fistula perianal didasarkan pada pemeriksaan fisik, dengan eksplorasi rektum dan palpasi anus dan jaringan di sekitarnya. Untuk menentukan arah saluran dan mengidentifikasi ekstensi sekunder, dokter dapat menggunakan ultrasonografi endoanal atau pencitraan resonansi magnetik.
Perawatan fistula perianal hanya bedah dan sangat penting untuk menghilangkan proses infeksi kronis, menjaga integritas sphincter dan menjaga kontinensia anus.
Premis: abses perianal
Abses perianal adalah kumpulan nanah yang dihasilkan dari proses inflamasi. Dalam kebanyakan kasus, phlogosis adalah mekanisme pertahanan melawan infeksi spesifik, yang mempengaruhi kelenjar Hermann dan Desfosses mikroskopis, yang terletak di dalam lubang anus. Fungsi normal dari struktur anatomi ini adalah mengeluarkan lendir untuk memfasilitasi keluarnya tinja.
Abses perianal dan fistula mewakili dua tahap berbeda dari patologi yang sama:
- Abses merupakan fase akut dari infeksi yang berasal dari kelenjar lendir yang ada di saluran anus;
- Fistula merupakan evolusi kronis dari proses supuratif ini (infeksi dengan pembentukan nanah).
Infeksi menyebar di jaringan menggunakan saluran kelenjar dan mencapai kulit perianal di mana, karena perlawanan yang ditentangnya, ia berhenti. Segera di bawah kulit, oleh karena itu, semua bahan yang dihasilkan oleh proses inflamasi menumpuk, kemudian berkembang menjadi nanah.
Faktor-faktor yang dapat mendukung perkembangan abses perineum bervariasi dan termasuk perubahan konsistensi feses (sindrom diare atau, sebaliknya, perjalanan bahan feses yang sangat keras), beberapa penyakit usus kronis (seperti penyakit Crohn dan ulcerative rectocolitis) dan gejala sisa dari operasi bedah pada wasir dan celah.
Abses perianal adalah kondisi yang sangat menyakitkan, yang dapat disertai dengan demam dan malaise umum. Pengumpulan nanah, ditempatkan langsung di sekitar anus, dapat keluar dari kulit yang mengandungnya, secara spontan atau setelah sayatan bedah.
apa
Fistula perianal adalah sejenis terowongan. yang memiliki lubang di lubang anus dan yang lainnya di permukaan kulit perianal.
Fistula dapat terbentuk secara spontan atau mewakili komplikasi berbagai afeksi patologis pada daerah anorektal.
Dalam kebanyakan kasus, fistula perianal adalah konsekuensi dari drainase abses berulang karena infeksi purulen.
Klasifikasi berdasarkan Taman
Proses supuratif dapat diatur dengan berbagai cara di sekitar dan melalui otot-otot daerah perineum.
Tergantung pada jenis rute, yaitu cara mereka melewati sfingter, fistula diklasifikasikan menjadi:
- Intersfinters (70%);
- Transfer (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Rute utama (atau rute) dapat, pada gilirannya, memiliki cabang sekunder.
penyebab
Ketika abses, yang berasal dari kelenjar anal, menembus kulit perineum, saluran (fistula) terbentuk, yang menghubungkan lubang internal dengan lubang kedua di kulit.
Oleh karena itu, fistula perianal memiliki:
- Lubang internal atau primitif;
- A via fistula (atau rute);
- Lubang sekunder, umumnya, eksternal (ada kasus langka di mana lubang sekunder internal, seperti untuk fistula intramural rektum).
Biasanya, kelenjar Hermann dan Desfosses menyukai keluarnya tinja, mengeluarkan lendir pelumas dalam kriptus anal (depresi kecil dalam bentuk sarang burung walet yang diatur di wilayah anus dengan cara melingkar). Infeksi disebabkan oleh penetrasi bakteri atau benda asing di dalam kelenjar anal, yang menghalangi saluran keluarnya lendir.
Peradangan - diinduksi sebagai mekanisme pertahanan - menentukan pengumpulan nanah. Sementara itu, infeksi menyebar ke jaringan di sekitarnya, membentuk saluran yang menghubungkan kelenjar anal (dari mana abses berasal) dengan kulit daerah perianal. Bahkan, bahan purulen mencari jalan keluar, tetapi tetap terkandung oleh kulit perianal di mana, karena perlawanan yang ditentangnya, ia berhenti.
Ketika kulit robek, fistula tercipta: saluran melalui mana nanah telah lewat dapat bertahan dan lubang luar, dekat anus, tetap terbuka.
Faktor predisposisi
Beberapa kondisi patologis, seperti divertikulitis, kolitis, penyakit Crohn, atau penyakit radang usus lainnya, dapat membuat perkembangan fistula perianal lebih mungkin terjadi. Terkadang lesi ini bersifat bawaan.
Faktor-faktor lain yang mempengaruhi perkembangan fistula perianal adalah:
- Trauma lokal (penetrasi benda asing, erotisme anal, eksekusi enema yang salah, bolus feses keras, dll.);
- Adanya residu padat dalam bahan tinja, yang terjepit di lubang kelenjar;
- Perubahan pH atau konsistensi feses (misalnya sindrom diare, konstipasi, dll.);
- Neoplasma saluran dubur atau dubur;
- Komplikasi pembedahan (episiotomi, hemoroidektomi, prostatektomi, dll.);
- TBC;
- Penyakit menular seksual (misalnya klamidia, sifilis, dan limfogranuloma kelamin).
Gejala, tanda dan komplikasi
Kebanyakan fistula berasal dari kriptus anorektal dan menghubungkan bagian dalam anus atau dubur dengan perineum.
Cedera ini biasanya disertai oleh:
- Iritasi di sekitar anus dengan rasa gatal, terbakar dan, kadang-kadang, rasa sakit yang hebat;
- Sekresi nanah intermiten atau konstan atau bahan serosa dari lubang kecil yang terletak di dekat anus, yang tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh;
- Nyeri dan demam ketika fistula terinfeksi dan menyebabkan abses lagi.
Gejala fistula perineum cenderung ditekankan selama buang air besar dan mungkin berhubungan dengan munculnya kehilangan darah dan pengotoran cucian (dalam beberapa kasus, bahan yang dikeluarkan dicampur dengan feses).
Lubang fistula eksternal dapat secara spontan ditutup untuk periode variabel, kemudian dibuka kembali untuk mengeluarkan bahan serum purulen (penyembuhan nyata dengan pembentukan abses baru).
Dalam beberapa kasus, gejala umum juga dapat terjadi, seperti kelelahan, demam, dan nyeri panggul.
Jika proses patologis penyaluran berlangsung dan menjadi kronis, yang melibatkan permukaan perianal di berbagai titik, ini dapat mendukung kerusakan serius pada sfingter (otot di sekitar anus yang cocok untuk kontinensi).
diagnosa
Diagnosis fistula perianal didasarkan pada pemeriksaan fisik, dengan eksplorasi rektum dan palpasi anus dan jaringan di sekitarnya.
Setelah diperiksa, proktologis mungkin menemukan satu atau lebih lubang eksternal sekunder, kadang-kadang dengan penampilan tombol granulasi yang mengeluarkan nanah. Pada palpasi, fistula perianal dapat terjadi sebagai lesi subkutan berserat dan berbentuk tali, sesuai arah lubang fistula menuju anus.
Dalam beberapa kasus, situs lubang internal dapat dicurigai dengan menemukan pengerasan atau lesung pipit yang cukup digital dalam eksplorasi dubur.
Untuk menentukan arah fistula perianal dan mengidentifikasi ekstensi sekunder, dokter dapat menggunakan beberapa investigasi:
- Ultrasonografi Intraanal : memungkinkan untuk menampilkan cabang infeksi secara akurat dalam kaitannya dengan sfingter;
- Resonansi magnetik : memungkinkan studi morfologi fistula.
Tes lain (rektoskopi, kolonoskopi, TAC) memungkinkan pengecualian penyakit terkait lainnya.
terapi
Perawatan fistula perianal melibatkan berbagai pendekatan bedah. Bagaimanapun, tujuannya adalah untuk menghilangkan lesi dan mencegah kekambuhan, berusaha menjaga kelanjutan sfingter.
Operasi fistula anal adalah kompleks dan melibatkan penerapan banyak teknik, dipilih sesuai dengan kasus tertentu. Terkadang, dibutuhkan lebih banyak waktu. Nyeri pasca operasi ringan atau sedang dan mudah dikontrol dengan obat nyeri normal.
Waktu rawat inap pasca operasi sangat singkat (24-48 jam) dan dressing rumah sederhana.
Jenis intervensi utama adalah:
- Fistulotomi : biasanya dicadangkan untuk pasien dengan fistula sederhana dan rendah (intersfinters atau transfinters inferior); prosedurnya melibatkan perataan jalan fistulous. Teknik ini dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang tinggi dan tidak dibebani dengan risiko inkontinensia yang signifikan. Jika diare atau penyakit Crohn hadir, fistulotomi tidak dianjurkan. karena penyembuhan luka tertunda. Pada pasien ini, terapi medis dapat digunakan dengan antibiotik yang tepat dan obat imunosupresif.
- Fistulektomi : melibatkan diseksi seluruh fistula perianal dan sebagian mikro dari jaringan sehat di sekitarnya.
- Penempatan seton : ini adalah teknik yang digunakan pada pasien dengan fistula kompleks; perawatan melibatkan penyisipan semacam benang jahit besar (atau tabung silikon) di jalur lesi, kemudian bergabung ke dua ujungnya di luar tubuh. Setone memiliki dua keuntungan: drainase kontinu dari bahan yang terkandung dalam kanal fistulous (seperti nanah) dan elastodieresi, yaitu kemungkinan secara berkala menempatkan elastis dalam traksi untuk perlahan membedah jaringan otot, menimbulkan segmen baru sebagai lesi sebelumnya sembuh; dengan melakukan itu, pemotongan yang jelas dihindari dan risiko inkontinensia berkurang.
- Fistulektomi dalam dua tahap : dilakukan pada waktu yang berbeda, untuk meminimalkan risiko komplikasi, seperti kerusakan pada sfingter anal dan inkontinensia fekal. Operasi ini ditunjukkan dalam perawatan fistula kompleks, yang juga melibatkan otot-otot anal. Fase pertama melibatkan penentuan posisi seton, sedangkan yang kedua terdiri dari operasi fistulotomi atau fistulektomi.
- Flap endorektal : terdiri atas rekonstruksi mukosa dan submukosa, diperoleh dengan mengaplikasikan flap vaskularisasi mukosa rektum dengan baik (diambil dari rektum di atasnya) pada pembukaan internal fistula (lubang fistula). Dengan prosedur ini, kemungkinan inkontinensia adalah 35%.
- Lem Fibrin : melibatkan penutupan fistula perianal melalui injeksi ke galeri fistula yang sebelumnya dibersihkan dari campuran yang larut untuk menutupnya. Prosedur ini invasif minimal dan memastikan kembali lebih cepat ke aktivitas normal. Namun, risiko kekambuhan tetap tinggi, dengan tingkat keberhasilan yang rendah dari penyembuhan fistula perianal.
- Prostesis biologis (sumbat dubur) : teknik ini melibatkan pemosisian perangkat inert di fistula (mereka tidak menghasilkan reaksi benda asing). Sumbat anal yang diberi obat ini meningkatkan pembentukan jaringan baru dan kemudian diserap kembali secara spontan oleh tubuh. Juga dalam kasus ini, komplikasi pasca intervensi hampir nol, termasuk risiko inkontinensia; tingkat keberhasilan terapeutik baik (40-80%), tetapi risiko utama kekambuhan tetap ada.
- LIFT (Ligasi Traktus Fistula Interfingterik) : prosedur bedah yang didasarkan pada penutupan lubang fistula internal (melalui ruang intersphincteric dan bukan melalui ruang endorektal), dalam kombinasi dengan pengangkatan jaringan kelenjar yang terinfeksi. Teknik invasif minimal, efektif dan aman baru-baru ini, dengan tingkat keberhasilan yang baik dan risiko kambuh yang rendah.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : menggunakan alat diagnostik canggih (operative fistuloscope), yang memungkinkan untuk memiliki pandangan langsung dari jalur fistula dari dalam, juga menyoroti setiap komplikasi lokal. Selain penglihatan, perangkat ini memungkinkan Anda untuk membersihkan dan menyembuhkan fistula itu sendiri dari bagian dalamnya, mengikuti langkah-langkah pengoperasian pada monitor selangkah demi selangkah. Teknik ini sangat cocok untuk pengobatan fistula perianal yang kompleks. Dengan mengobati lesi dari dalam, risiko menyebabkan kerusakan pada sfingter dihilangkan; juga dalam kasus ini, oleh karena itu, risiko inkontinensia pasca operasi adalah nol.
prognosa
Jika dirawat dengan baik, fistula perianal seharusnya tidak berulang. Setelah perawatan bedah, patologi dapat kambuh karena drainase lesi yang tidak lengkap atau infeksi pada ruang yang berdekatan.
Jika fistula kompleks, kekambuhan mungkin tergantung pada banyak faktor, tidak hanya terkait dengan operasi.
Inkontinensia tinja dapat terjadi akibat kerusakan iatrogenik dan disukai oleh tindakan yang berkepanjangan dari bahan purulen pada sfingter (penundaan diagnostik).
Kekambuhan penyakit dapat menjadi subjek perawatan lebih lanjut, bahkan diulang beberapa kali jika perlu.
