Apa itu Leukemia?
Leukemia adalah neoplasma darah yang ditandai dengan proliferasi dan akumulasi klon tumor di sumsum tulang, darah tepi, dan organ limfoid.
Pemeriksaan fisik
Diagnosis selalu didahului dengan pendeteksian data klinis pasien ( anamnesis ) dan pemeriksaan fisik, di mana kemungkinan adanya pembengkakan kelenjar getah bening atau peningkatan volume hati dan limpa dicari. Selain itu, pemeriksaan medis memungkinkan untuk mengevaluasi: kondisi umum, demam, berkeringat, penurunan berat badan, infeksi, anemiisasi sebelumnya atau episode perdarahan.
Tes darah
Hitung darah lengkap dan evaluasi morfologis dengan apusan darah tepi sangat penting untuk orientasi diagnostik.
- Hitung darah lengkap
- Jumlah sel: jumlah sel darah merah, leukosit dan trombosit.
- Tingkat Hb.
- Apusan darah tepi
- Sampel darah tepi, diambil dari pasien dan dikirim ke laboratorium analisis, dilakukan pemeriksaan morfologis di bawah mikroskop untuk memastikan adanya ledakan.
- Penentuan parameter kimia darah: azotemia, glikemia, transaminase, dll.
- Profil biokimia untuk fungsi ginjal, enzim hati dan bilirubinemia, uricemia, LDH, beta-2-microglobulinemia (indikator fungsi ginjal dan hati).
Dalam kasus leukemia, tes darah biasanya menunjukkan:
- Anemia : penurunan konsentrasi hemoglobin dan jumlah sel darah merah;
- Trombositopenia : penurunan jumlah trombosit;
- Leukositosis : peningkatan jumlah leukosit (lebih jarang, kondisi leukopenia diamati, dengan penurunan jumlah sel darah putih).
Interpretasi tes darah
Catatan referensi: Leukemia limfoblastik akut = ALL; Leukemia mieloid akut = LMA; Leukemia limfatik kronis = LLC; Leukemia mieloid kronis = CML.- Sebagian besar pasien menunjukkan beberapa kelainan pada jumlah darah. Corengan tepi menunjukkan adanya ledakan pada pasien dengan leukemia akut . Dalam karakterisasi bentuk-bentuk ALL diperlukan untuk menggunakan penerapan teknik imunologis untuk definisi diagnostik lengkap, tidak seperti AML, di mana morfologi dan sitokimia cukup indikatif, untuk membedakan subtipe yang berbeda.
- Untuk mendiagnosis CLL, derajat limfositosis variabel harus ada (jumlah limfosit yang tinggi antara 10.000 dan 150.000 / mm3). Jumlah neutrofil absolut biasanya normal; jumlah sel darah merah dan platelet sedikit menurun. Menurut kriteria yang dikodifikasikan oleh kelompok FAB ( Perancis-Amerika-Inggris, yang mengatur karakter morfologis dan sitokimia dalam skema yang memungkinkan mengklasifikasikan berbagai jenis leukemia), suatu kondisi untuk mengkonfirmasi diagnosis CLL diwakili oleh adanya elemen limfosit atipikal (prolymphocytes), imunoblas dan limfoblas) kurang dari 10% dalam formula leukosit. Lebih lanjut, adalah mungkin untuk mendeteksi limfosit dewasa dengan sitoplasma langka dan non-granular, dan adanya bayangan Grumprecht (ekspresi pecahnya sel trauma, temuan khas CLL).
- CML didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih: jumlah darah menunjukkan leukositosis yang dapat bervariasi dari 20 hingga 300 x 109 / l WBC (WBC = jumlah sel darah putih per liter darah). Evaluasi morfologis darah perifer mengungkapkan elemen dewasa dan belum matang dari seri granulosit neutrofil dan peningkatan jumlah eosinofil, monosit dan / atau basofil tertentu sering diamati. Berbeda dengan klon leukemia AML, sel-sel ini matang dan fungsional. Jumlah trombosit bisa normal (dalam 60% kasus), meningkat (30%) atau berkurang. Gambaran anemia sedang dapat disertai dengan temuan leukositosis dan / atau trombositosis. Alkaline phosphatase leukosit umumnya berkurang atau tidak ada. Temuan laboratorium bermanfaat lainnya untuk diagnosis dapat diwakili oleh kadar uricemia dan LDH serum yang umumnya tinggi.
- Untuk mengklasifikasikan AML, pewarnaan panoptik yang tepat (memungkinkan pengamatan simultan dari semua sel darah) dari darah tepi dan apusan sumsum tulang digunakan untuk karakterisasi morfologis. LMA juga didiagnosis dengan menunjukkan bukti aktivitas enzimatik tertentu dan keberadaan zat tertentu yang diyakini spesifik untuk tipe sel tertentu (karakterisasi sitokimia).
Pemeriksaan tulang dan sumsum tulang belakang
Sumsum tulang dapat diambil dengan dua cara berbeda:
- Biopsi sumsum tulang
- Aspirasi sumsum tulang
Kedua prosedur, yang dilakukan dengan anestesi lokal, terdiri dari tusukan tulang (pada tingkat krista iliaka, sternum atau tulang paha) untuk mengambil sejumlah kecil darah dari sumsum tulang, dan sebuah fragmen kecil tulang dalam kasus biopsi .
Dokter, menggunakan mikroskop, akan memeriksa sampel untuk mencoba mengidentifikasi keberadaan sel-sel tumor: jarum sumsum tulang memungkinkan pemeriksaan sitologi untuk dilakukan, sementara biopsi memungkinkan dilakukan karakterisasi histologis . Sampel sumsum tulang yang diambil juga dapat dikenakan investigasi diagnostik lainnya: pemeriksaan morfologis (identifikasi mikroskopis dari ledakan), sitokimia, aliran sitometri, sitogenetika dan biologi molekuler. Aspirasi sumsum tulang dan biopsi sumsum tulang memungkinkan untuk mengidentifikasi jenis leukemia dan untuk menentukan jenis strategi terapi yang akan diadopsi.
Investigasi diagnostik yang kadang-kadang digunakan untuk mengevaluasi evaluasi leukemia limfoblastik akut dan leukemia myeloid akut lebih lanjut adalah rachicentesis, yang terdiri dari pungsi lumbal (di punggung bawah); menggunakan jarum tipis yang dimasukkan di antara dua vertebra terakhir, sampel cairan serebrospinal diambil (cairan yang mengisi ruang di sekitar otak dan sumsum tulang belakang). Sampel minuman keras akan diperiksa di laboratorium, mencari sel-sel tumor atau tanda-tanda perubahan lainnya.
Catatan interpretatif pada pemeriksaan sumsum tulang
- Analisis sampel sumsum tulang menetapkan diagnosis leukemia. Morfologi ledakan memungkinkan untuk membedakan antara ALL dan LMA .
- Sumsum tulang, pada ALL, umumnya menunjukkan infiltrat yang homogen dan mencolok oleh limfoblas, kecil dan dengan sitoplasma yang buruk, yang menggantikan elemen normal sumsum tulang. Untuk diagnosis AML, 30% sel berinti dalam aspirasi harus terdiri dari ledakan asal myeloid.
- Myeloblast dicirikan oleh tubuh Auer, yang merupakan beberapa kelompok material biru-abu-abu granular, yang membentuk jarum memanjang, terlihat di sitoplasma klon leukemia. Kehadiran tubuh Auer merupakan diagnostik untuk AML, karena struktur ini tidak muncul dalam ALL.
- Pada CLL, aspirasi jarum sumsum tulang menunjukkan variabel infiltrasi limfosit antara 40% dan 95% dari total sel.
- Dalam kasus CML, aspirasi sumsum tulang mengungkapkan hiperselularitas ditandai dengan hiperplasia dari seri granulosit dan sering juga megakaryocyte. Biopsi sumsum tulang mengkonfirmasi hiperplasia mieloid dengan pengurangan yang bermakna pada kompartemen eritroid dan dengan hampir seluruh komponen adiposa yang hilang. Tekstur serat retikuler dari sumsum tulang mungkin normal atau sedikit meningkat (fibrosis sumsum berkorelasi dengan stadium neoplasma yang lebih lanjut).
Analisis imunofenotipik
Sitometri aliran multiparametrik, diterapkan pada sel yang ada dalam sampel darah atau sumsum tulang, memungkinkan karakterisasi yang lebih mendalam dari populasi sel yang terlibat dalam patologi: immunophenotyping, mengikuti pelabelan dengan antibodi monoklonal, memungkinkan identifikasi antigen spesifik permukaan, sehingga memungkinkan pengetikan klon (membedakan, misalnya, ekspansi monoklonal B atau CD5 + di LLC).
Catatan interpretatif untuk analisis imunofenotipik
- Pada leukemia limfoid, penentuan immunophenotype memungkinkan karakterisasi limfosit: dengan sitofluorimetri asal limfoblas diidentifikasi (membedakan sel B dari T). CLL mengekspresikan beberapa antigen permukaan seperti CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 dll. Selain itu, sitometri memungkinkan demonstrasi keberadaan Ig permukaan dan ekspresi monoklonal dalam leukemia limfoid (contoh: semua sel hanya mengekspresikan rantai ringan tipe Ig κ atau hanya tipe λ). Sel-sel tumor berhubungan dengan subpopulasi kecil dari sel B yang mengekspresikan imunoglobulin M (IgM) dan imunoglobulin D (IgD) atau antigen CD5 + yang terkait dengan klon T pada permukaan sel.
- Beberapa antigen spesifik dari garis keturunan myeloid, seperti CD13, CD33, CD41 dll. telah digunakan untuk mendiagnosis AML : penentuan immunophenotype melalui penggunaan antibodi monoklonal menunjukkan lebih atau kurang spesifik permukaan dan / atau penanda sitoplasma, yang memungkinkan untuk mengidentifikasi berbagai tahap diferensiasi sel.
Analisis sitogenetik dan molekuler
Di laboratorium, kromosom, gen dan ekspresi transkrip diperiksa, diambil dari sel darah, sumsum tulang atau kelenjar getah bening, untuk menentukan jenis leukemia.
- Analisis sitogenetik konvensional (rekonstruksi kariotipe): penyelidikan yang mendeteksi adanya kelainan kromosom dalam sel patologis. Analisis ini mengenali anomali "primer" (terdapat pada semua sel abnormal), yang bertanggung jawab atas tahap awal transformasi. Identifikasi perubahan "sekunder" yang bertanggung jawab atas fase evolusi klon. Ini harus mengidentifikasi lesi yang tidak relevan untuk patogenesis penyakit, karena merupakan ekspresi sederhana dari ketidakstabilan genetik.
- Analisis sitogenetik molekuler : FISH (fluorescent in situ hybridization) adalah survei yang menggabungkan keahlian sitogenetik dan teknik molekuler. Probe yang ditandai dengan fluorochromes memungkinkan untuk mendeteksi di kromosom atau di inti interphase keberadaan urutan DNA dari urutan besarnya antara puluhan dan ratusan Kb.
- Teknik biologi molekuler : PCR (teknik analitik sensitif, yang mendeteksi keberadaan sel "langka"), RT-PCR (PCR diawali dengan transkripsi terbalik) dll.
Catatan interpretatif pada analisis sitogenetik dan molekuler
- Untuk diagnosis Leukemia Myeloid Kronis, uji sitogenetik sangat diperlukan. Kromosom Philadelphia terdeteksi pada 90-95% kasus CML. Penggunaan FISH (fluorescent in situ hybridization) menggunakan probe spesifik untuk gen BCR dan ABL, memungkinkan untuk mengukur klon Ph positif. Analisis RT-PCR menentukan jenis transkrip BCR / ABL. Khususnya, analisis terperinci dari tiga transkrip yang berbeda (p210, p190, p230), oleh karena itu dari protein anomali yang berbeda, telah memungkinkan untuk mendokumentasikan bahwa ini lebih sering dikaitkan dengan berbagai fenotipe penyakit: p210 - sering dalam CML, jarang pada SEMUA ; p190 - sering dalam SEMUA, jarang dalam CML, jarang dalam AML; p230 - CML dengan ditandai kehadiran populasi granulosit dewasa.
- AML ditandai oleh banyak anomali kromosom yang telah dan terus diidentifikasi: ini memungkinkan, dengan cara tertentu, untuk membedakan leukemia de novo (dengan onset primitif) dari yang sekunder. Oleh karena itu, perubahan sitogenetik dan molekuler merupakan referensi yang tepat untuk mengidentifikasi penanda spesifik dari berbagai jenis AML, yang penting untuk diagnosis dan untuk implikasi prognostik.
- Analisis sitogenetik dari LLA mengungkapkan adanya penyimpangan kromosom klonal pada 90% pasien. 30-50% dari bentuk SEMUA memiliki kariotipe pseudodiploid, sementara 30% memiliki struktur hyperdiploid (perubahan dalam jumlah kromosom). Penyimpangan struktural yang paling sering ditemui adalah: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- Kelainan sitogenetik yang ditemukan dalam CLL meliputi: +12 (trisomi kromosom 12 hadir dalam 25% kasus), 14q +, perubahan struktural kromosom 13, 11, 6, 17 (khususnya, penghapusan lengan panjang kromosom 13, 6 dan 11 dan penghapusan lengan pendek kromosom 17). Di antara faktor-faktor biologis yang telah terjadi, kami telah mengidentifikasi: mutasi gen yang mengatur produksi Ig, ekspresi protein ZAP-70 (tirosin kinase yang diekspresikan dalam limfosit T normal: salah satu mutasinya menyebabkan prognosis yang lebih buruk), ekspresi p53 onkogen.
- Pada ALL, kelainan yang biasanya ditemukan adalah: translokasi t (8; 21) antara kromosom 8 dan 21, yang menentukan asal penanda molekuler yang disebut AML1 / ETO; t (15; 17) dan mutasi molekul PML / RAR alpha; perubahan yang melibatkan pita kromosom 11q23 dan kromosom 3.
Selama perumusan diagnosis, dokter dapat meresepkan tes lain, tergantung pada manifestasi gejala dan jenis leukemia. Tes-tes ini dapat dikaitkan, misalnya, dengan rontgen dada dan USG perut untuk menyoroti pembengkakan kelenjar getah bening atau gejala lainnya, seperti peningkatan ukuran hati atau limpa.
