Adenoma hipofisis - Diagnosis dan Terapi

Apa itu Adenoma Hypophyseal

Adenoma hipofisis adalah tumor jinak yang berkembang dari sel-sel kelenjar hipofisis, kelenjar endokrin yang bertanggung jawab untuk sekresi hormon yang mengatur berbagai fungsi tubuh. Gambaran klinis yang ditentukan oleh adenoma hipofisis tergantung pada banyak faktor. Karena ukurannya yang besar, makroadenoma dapat menyebabkan efek kesehatan yang signifikan karena kompresi struktur tetangga (hipofungsi hipofisis, gejala visual dan tanda-tanda neurologis).

Seringkali, gejalanya tergantung pada sekresi berlebihan dari hormon aktif (mensekresi adenoma) atau pada kegagalan mereka untuk melepaskan ke dalam sirkulasi (adenoma non-mensekresi). Adenoma hipofisis, oleh karena itu, memiliki kemampuan untuk mengubah sistem produksi dan regulasi hormon pada tingkat poros hipofisis-hipotalamus, akibatnya mengganggu aktivitas organ target (hipopituitarisme, hormonal hipersekresi atau sindrom hipersekresi). Dalam banyak kasus, tumor hipofisis tidak menunjukkan gejala dan pasien tidak mencurigai keberadaannya, sehingga sering didiagnosis secara tidak sengaja.

diagnosa

Riwayat dan kunjungan pasien

Pendekatan diagnostik pertama diwakili oleh anamnesis dan pemeriksaan objektif yang cermat . Dokter mengumpulkan informasi yang dipaparkan oleh pasien mengenai gejala dan khususnya riwayat medis keluarga (kehadiran dalam keluarga kasus kanker pituitari lainnya atau beberapa sindrom). herediter) .Pemeriksaan fisik memungkinkan untuk menyoroti gejala dan tanda-tanda klinis yang khas dari penyakit ini dan mengevaluasi kembali keadaan kesehatan pasien secara umum. Pemeriksaan medis dapat mencakup pemeriksaan neurologis, untuk mencari kemungkinan gangguan yang mempengaruhi sistem saraf, yang dapat disebabkan oleh kompresi yang diberikan oleh massa tumor.

Pemeriksaan untuk mengevaluasi ketajaman visual

Manifestasi klinis okular terutama terdiri dari:

• Kelainan penglihatan warna (gejala awal);
• Pengurangan ketajaman visual (gejala terlambat);
• Gangguan motilitas okular (diplopia, ophthalmoplegia) atau pupillary (midriasis).

Evaluasi oftalmologis memungkinkan untuk menilai penglihatan, bidang visual dan mendiagnosis setiap gangguan visual yang disebabkan oleh adenoma hipofisis yang menekan kiasma optik. Pasien menjalani pemeriksaan fundus okular, untuk mempelajari struktur di dalam bola mata, termasuk saraf optik. Penentuan tambahan terdiri dalam pemeriksaan campimetri, yang memungkinkan untuk memverifikasi kemungkinan perubahan pada tingkat bidang visual: tes ini mengukur baik penglihatan sentral (seberapa banyak seseorang dapat melihat ketika dia melihat di depannya) dan yang periferal (berapa banyak seseorang dapat melihat di semua petunjuk lain).

Investigasi laboratorium

Ketika diduga bahwa adenoma hipofisis telah mengurangi fungsionalitas bagian sehat kelenjar hipofisis, dimungkinkan untuk melakukan tes darah sederhana dan tes urin . Investigasi laboratorium memungkinkan untuk mengevaluasi keberadaan kemungkinan perubahan hormonal pada poros hipotalamus-hipofisis dan organ target, dan memungkinkan untuk menentukan apakah adenoma menentukan hipopituitarisme (insufisiensi hipofisis) atau sindrom hipersekresi (kelebihan produksi dengan kelebihan satu atau lebih). lebih banyak hormon).

Tes fungsi endokrin meliputi:

• dosis basal dari hipofisis tropin : ini adalah tes yang mengukur kadar hormon dalam darah. Jumlah yang lebih tinggi atau lebih rendah dari hormon-hormon ini yang diproduksi oleh kelenjar hipofisis dapat menjadi tanda adenoma hipofisis. Secara khusus, kadar serum prolaktin, TSH (hormon perangsang tiroid), GH (hormon pertumbuhan), ACTH (hormon adrenokortikotropik) dan FSH (hormon perangsang folikel) diukur.
• dosis basal hormon yang diproduksi oleh organ target : kadar T4 bebas (FT4, tiroksin bebas), IGF-1 (faktor pertumbuhan insulin-1), kortisolemia (dosis kortisol serum) dan kortisoluria (kortisol bebas urin) dapat diukur, 17β-estradiol (wanita) atau testosteron (pria).

Penilaian endokrinologis juga dapat mencakup uji penghambatan dan stimulasi, yang memungkinkan untuk mengevaluasi cadangan sekresi hipofisis hormon-hormon tertentu, kemungkinan disfungsi dalam stimulus hipotalamus, respons hormonal organ target, dll.

Beberapa investigasi ini mungkin termasuk:

• ITT (Uji Toleransi Insulin atau uji toleransi insulin);
• Uji stimulasi GH (hormon pertumbuhan) dengan arginin dan GHRH;
• OGTT (Tes Toleransi Glukosa Oral atau tes "muatan glukosa oral");
• Dosis kortisol dengan stimulasi ACTH;
• Tes supresi dosis tinggi dan / atau dosis rendah dengan deksametason.

Pencitraan diagnostik

Akhirnya, untuk membantu dokter menentukan posisi dan ukuran adenoma hipofisis, tersedia tes neuro-radiologis, seperti computerized tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) dengan media kontras (umumnya, gadolinium). Teknik-teknik ini memberikan serangkaian gambar rinci dari struktur internal otak dan sumsum tulang belakang, dan memungkinkan identifikasi lesi kecil yang dapat diandalkan (mulai dari sekitar 2 mm). Adenoma disorot sebagai massa hipodensia di parenkim hipofisis, dengan ekstensi intrasellar atau ekstrasel (sehubungan dengan sadel turgis) dan dengan perubahan profil atas kelenjar hipofisis. Survei ini juga menyoroti tingkat kompresi berbagai struktur yang berdekatan dengan massa tumor.

Perawatan dan Perawatan

Terapi adenoma hipofisis idealnya melibatkan kolaborasi berbagai spesialis (ahli endokrin, ahli bedah saraf dan ahli saraf) dan mirip dengan tumor lainnya:

• Terapi obat (umumnya efektif pada tumor dengan prolaktin atau hipersekresi hormon pertumbuhan, tetapi tidak pada mereka yang hipersekresi ACTH);
• Radioterapi ;
• Operasi pengangkatan tumor .

Deteksi dini adenoma hipofisis adalah kunci keberhasilan pengobatan. Beberapa faktor mempengaruhi prognosis dan pilihan terapi yang dapat diadopsi. Prognosis (kemungkinan penyembuhan) tergantung pada jenis tumor dan apakah telah menyebar atau tidak ke area lain dari sistem saraf pusat (otak dan sumsum tulang belakang) atau ke bagian lain dari tubuh.

Pilihan pengobatan adenoma hipofisis tergantung pada faktor-faktor berikut:

• Usia pasien dan kondisi kesehatan umum;
• Jenis dan ukuran adenoma hipofisis;
• Apakah tumor itu adenoma yang berfungsi yang mengeluarkan hormon atau tidak;
• Jika tumor menyebabkan gangguan lokal atau gejala lainnya;
• Jika tumor menyebar ke struktur sekitarnya yang berdekatan dengan kelenjar hipofisis atau ke bagian lain dari tubuh;
• Apakah adenoma hipofisis telah didiagnosis untuk waktu yang singkat atau cenderung kambuh.

Terapi obat-obatan

Ketika pasien menderita adenoma hipofisis yang memproduksi hormon tertentu secara berlebihan, dalam beberapa kasus dimungkinkan untuk menggunakan terapi obat. Seringkali, perawatan melibatkan pemberian neurohormon penghambat ( analog dopaminergik dan somatostatin ), yang mampu membatasi sekresi hormon berlebih dan mengurangi ukuran massa tumor.

Adenoma hipofisis yang merespon terbaik untuk jenis pengobatan ini adalah prolaktinoma (hipofisis mensekresi prolaktin adenoma). Terapi medis sering hanya melibatkan pemberian agonis dopaminergik (mereka mengikat dopamin), yang mengurangi sekresi prolaktin dan berpotensi massa tumor, sehingga memungkinkan pengangkatan secara bedah dapat dihindari. Dari sudut pandang ini, penting untuk mempertimbangkan bahwa terapi obat harus ditempatkan setelah diagnosis banding dengan makroprolaktinoma, di mana terapi ini pada dasarnya adalah bedah. Obat yang paling banyak digunakan untuk adenoma yang mensekresi prolaktin adalah bromokriptin dan cabergolin : keduanya adalah agonis dopamin yang menurunkan sekresi prolaktin, meringankan gejala dan sering mengurangi ukuran massa tumor. Kemungkinan efek samping dari obat ini termasuk mengantuk, pusing, mual, muntah, diare atau konstipasi, kebingungan dan depresi. Saat minum obat ini, beberapa orang mungkin juga mengalami perilaku kompulsif.

Somatostatin analog (octreotide, lanreotide, dll.) Tersedia untuk perawatan medis adenoma hipofisis yang mensekresi GH (hormon pertumbuhan) dan juga dapat digunakan untuk beberapa adenoma yang mensekresi TSH . Obat-obatan ini dapat memiliki efek samping ringan, seperti mual, muntah, diare, sakit perut, pusing, sakit kepala, dan nyeri di tempat suntikan, walaupun banyak di antaranya cenderung membaik atau hilang seiring waktu. Mereka juga dapat menyebabkan batu empedu dan dapat memperburuk diabetes jika sudah didiagnosis pada pasien.

Terapi obat memainkan peran penting dalam pengelolaan penyakit Cushing dan dalam akromegali .

Jika adenoma hipofisis menyebabkan penurunan sekresi hormon atau jika operasi pengangkatan tumor telah menyebabkan defisit dalam produksi hormon, mungkin perlu untuk menggunakan terapi penggantian tertentu untuk mempertahankan kadar hormon pada nilai normal dan untuk mengatasi kekurangan hipofisis ( hipopituitarisme).

operasi

Perawatan adenoma hipofisis besar biasanya terdiri dari pembedahan. Biasanya, operasi pengangkatan diperlukan ketika adenoma hipofisis menekan struktur tetangga atau hypersecreting. Keberhasilan operasi tergantung pada jenis tumor, lokasi dan ukurannya dan apakah jaringan di sekitarnya diserang atau tidak. Pada kebanyakan pasien, terapi bedah memungkinkan prognosis positif dan pemulihan total.

Pembedahan memungkinkan pengangkatan adenoma hipofisis lengkap dan terutama melibatkan dua teknik:

• Pendekatan transsfenoidal . Lokalisasi hipofisis memungkinkan intervensi transsfenoidal, di mana ahli bedah menggunakan endoskopi untuk mengakses tulang sphenoid, melewati rongga hidung atau di bawah bibir atas. Prosedur ini invasif minimal, tidak melibatkan sayatan eksternal, meminimalkan komplikasi dan waktu rawat inap. Namun, intervensi transsphenoidal memungkinkan untuk mengobati hanya adenoma ukuran kecil (microadenoma) dan dengan tingkat invasif yang rendah.
• Pendekatan transkranial (kraniotomi) . Beberapa makroadenoma meluas ke rongga otak dan mungkin memerlukan pembukaan tengkorak, melalui sayatan di kulit kepala, untuk mengakses tumor. Seringkali, prosedur ini dikaitkan dengan terapi obat dan radioterapi pasca operasi.

radioterapi

Beberapa adenoma hipofisis tidak dapat diangkat melalui pembedahan, karena tidak mudah diakses, sementara yang lain mungkin tidak tahan terhadap pengobatan dengan obat-obatan. Terapi radiasi menggunakan radiasi energi tinggi, yang bertindak selektif pada tumor target (secara umum, struktur otak di sekitarnya hanya menerima sebagian kecil dari radiasi). Di antara metode yang berbeda kami menyebutkan radioterapi konvensional dan stereotactic (pisau gamma).

Terapi radiasi dapat efektif dalam mengendalikan pertumbuhan adenoma hipofisis atau dalam menghancurkan sel-sel tumor residu (radioterapi pasca operasi). Namun, pengobatan dengan radiasi dapat, dalam beberapa kasus, mengakibatkan insufisiensi hipofisis, yang umumnya terjadi beberapa tahun setelah pengobatan dan memerlukan terapi penggantian hormon.

Prognosis dan harapan hidup

Prognosis adenoma hipofisis positif: eksisi bedah aman dan memungkinkan untuk mengembalikan produksi hormon normal. Remisi (penyembuhan total) dapat dicapai pada 90% pasien dengan microadenoma dan sekitar 50-60% dari makroadenoma. Selain itu, adenoma hipofisis adalah jenis tumor yang cenderung sulit kambuh. Dalam beberapa kasus, insufisiensi hipofisis dapat muncul setelah operasi: kondisi ini jarang terjadi pada microadenoma, sedangkan itu lebih sering terjadi pada makroadenoma (30% kasus).