Anal Fistulas

definisi

Anal fistula adalah terowongan patologis dan infeksi kecil yang menghubungkan anus dengan kulit di sekitarnya. Secara khusus, untuk didefinisikan seperti itu, fistula anal harus berkembang di situs anatomi yang tepat - yang disebut "garis sisir atau garis anorektal" - yang memisahkan rektum dari anus, tempat kelenjar anal eksokrin ditempatkan.

Untuk memahami: apa itu kelenjar anal?

Kelenjar anal - tepatnya disebut kelenjar Hermann dan Desfosses untuk mengenang penemuan mereka - adalah struktur anatomi kecil yang terletak di sepanjang dinding saluran anal. Saluran kelenjar tubular mereka mengeluarkan isinya sendiri di dubur dubur (depresi kecil dalam bentuk sarang burung walet yang diatur di daerah dubur dengan cara melingkar yang aneh).

Anal fistula adalah hasil akhir dari infeksi kelenjar-kelenjar ini yang, berkembang, berubah menjadi abses.

Dengan kata lain, fistula anal mewakili komplikasi langsung dari abses anal yang tidak adekuat.

Bagaimana mereka terbentuk

Kita telah melihat bahwa anal fistula mewakili konsekuensi langsung dari abses yang tidak diobati (infeksi).

Untuk mengembangkan fistula, infeksi harus berasal pada tingkat ruang bawah tanah: patogen berhasil menembus alat sfingterika mencapai titik kritis kelenjar anal.

Ketika kelenjar anal menjadi meradang (misalnya karena lewatnya patogen dari tinja) terbentuk kantung nanah yang, pecah, menimbulkan fistula anal.

Tetapi proses yang mengarah pada pembentukan fistula juga bisa berbeda: dalam keadaan tertentu, pada kriptus anal, residu tinja atau sekresi lendir tersumbat, seperti untuk mendukung infeksi kelenjar. Pada gilirannya, proses infeksi dapat diinduksi baik dengan masuknya bahan tinja ke tubulus ekskretoris, atau dengan penyumbatan dalam aliran kelenjar.

Ingat itu ...

Abses anal dan anal fistula mewakili dua tahap evolusi dari penyakit yang sama: pada kenyataannya, abses adalah komplikasi akut dari suatu infeksi, sedangkan fistula anal adalah bentuk kronisnya.

Tidak ada fistula anal tanpa abses

Penyebab dan faktor risiko

Fistula dapat disukai oleh berbagai faktor, yang sama bertanggung jawab untuk abses dubur:

Ulkus dubur
Penyakit radang usus, seperti penyakit Crohn, divertikulitis dan kolitis ulserativa. Diperkirakan 50% pasien dengan penyakit Crohn menunjukkan fistula anal setidaknya sekali.
Gangguan sistem kekebalan: 30% pasien HIV mengembangkan fistula anal
Kanker dubur
TBC
Penyakit menular seksual (misalnya klamidia dan sifilis)
Komplikasi operasi usus

Dibandingkan dengan wanita, pria tampaknya lebih sensitif terhadap fistula anal. Selain itu, statistik medis menunjukkan bahwa gangguan ini terjadi dengan insiden yang lebih besar pada pria dewasa muda berusia antara 20 dan 40 tahun.

Jenis fistula anal

Anal fistula tidak semuanya sama: mereka sebenarnya diklasifikasikan pada dasarnya berdasarkan struktur dan lokasi.

Tergantung pada strukturnya, mereka termasuk:

Fistula lurus: mereka memiliki saluran komunikasi tunggal
Fistula dengan cabang: lebih banyak saluran koneksi diamati
Fistula tapal kuda: mereka menghubungkan sfingter anal dengan kulit di sekitarnya, melewati pertama melalui dubur

Atas dasar lokasi canaliculus fistula, fistula "tinggi" dapat dibedakan, ditempatkan di atas garis dentate, dan fistula "rendah", ditempatkan di bawah. Lebih khusus, fistula anal dapat diklasifikasikan dalam berbagai cara, tetapi umumnya referensi dibuat untuk klasifikasi Taman atau yang diusulkan oleh American Gastroenterological Association (AGA).

* Sedikit anatomi untuk dipahami ...

Sfingter anal eksternal adalah otot lurik yang terdiri dari dua bundel:

Bundel subkutan *, dilintasi oleh serat rok longitudinal kompleks
Bundel dalam *, bagian paling tebal dari sfingter yang mengelilingi selaput lendir saluran anal dan sfingter internal

Lift anus * adalah otot yang tipis dan memanjang, dibagi menjadi tiga bagian: pubococcygeal, puborectal dan ileococcygeal

Fistula superfisial: terlokalisasi secara distal (di bawah) ke sfingter anal internal dan kompleks sfingter eksternal (seperti yang ditunjukkan pada gambar tidak melewati sfingter internal atau eksternal)
Fistula intersfinteral: terlokalisasi antara sfingter anal internal dan kompleks sfingter eksternal; mereka dapat meluas ke kulit perianal, ke atas (buta) atau membuka ke rektum
Fistula transphincteric: mereka melintasi ruang intersphincteric dan sphincter anal eksternal; karena itu mereka melewati kedua sfingter internal dan eksternal
Fistula supraphosphoric: mereka melewati sfingter internal, melewati sfingter eksternal di atas otot puborektal, kemudian bergerak ke bawah, menembus otot levator sebelum menuju ke arah kulit
Fistula Extrasfinteriche: mereka memiliki rute yang dimulai di atas sfingter anal internal dan berakhir di lubang kulit eksternal.

Tanda dan gejala

Untuk mempelajari lebih lanjut: Gejala Anal Fistula

Gambaran klinis pasien dengan fistula dubur termasuk tanda-tanda dan gejala yang agak jelas.

Jika, pada tahap awal patologi, pasien tidak menyadari infeksi, pada fase akut gejalanya tentu tidak berlalu tanpa diketahui. Faktanya, anal fistula menyebabkan sensasi iritasi, gatal, dan bengkak yang tidak menyenangkan pada tingkat anus, yang cenderung menjadi lebih ditekankan saat buang air besar dan biasanya disertai dengan kebocoran feses, nanah atau lendir yang terus menerus tetapi minimal, yang menjaga daerah anal tetap lembab sehingga menyebabkan dermatitis dan gatal-gatal. Nyeri yang dirasakan bisa menjadi tak tertahankan dengan melakukan gerakan tertentu, sehingga beberapa pasien berjuang keras untuk duduk di lantai yang keras.

Tidak jarang mengamati kebocoran darah atau nanah dengan feses; sangat sering, hilangnya bahan serosa atau nanah dari lubang anus juga terjadi secara independen dari evakuasi (fecal incontinence). Pada beberapa pasien yang menderita fistula anal, ada juga kenaikan suhu tubuh yang lebih atau kurang signifikan (demam / tingkat rendah).

Dengan tidak adanya intervensi farmakologis atau bedah, gejala khas fistula anal dapat merosot: peradangan kronis yang diberikan oleh abses anal dapat, dari waktu ke waktu, mempengaruhi perkembangan neoplasma ganas.

Pada pasien dengan immunocompromised yang parah seperti yang terdampak oleh AIDS, fistula anal cenderung mengalami degenerasi menjadi fasiitis nekrotikans Fournier, sehingga meluas ke alat kelamin dan selangkangan.

diagnosa

Pemeriksaan proktologis sangat penting untuk memastikan kecurigaan fistula anal. Setelah menganalisis gejala yang dilaporkan oleh pasien, dokter melanjutkan dengan pemeriksaan fisik, yang juga dapat dilakukan setelah anestesi lokal.

Meskipun verifikasi fistula anal agak sederhana, sayangnya identifikasi yang tepat dari jalur fistula agak rumit; begitu banyak sehingga seringkali seluruh jalur fistula hanya dapat diidentifikasi selama operasi.

Secara umum, diagnosis terdiri dari ultrasonografi intraanal yang halus (dilakukan dengan probe berputar khusus yang mampu mengidentifikasi sebanyak mungkin jalur kanal). Di sini, dokter akan mengevaluasi:

Kemerahan dan pembengkakan lokal
Kemungkinan kehilangan darah
Kebocoran nanah selama eksplorasi dubur
Ada bekas luka bedah

Ketika fistula anal sangat kompleks dan bercabang, seringkali perlu dilakukan resonansi magnetik perianal.

pengobatan

Perawatan medis fistula perineum termasuk antibiotik, imunosupresan dan imunomodulan. Secara umum, kemanjuran terapi obat-obatan ini agak rendah, mengingat frekuensi kambuh yang tinggi saat penghentian obat. Terapi imunomodulator sistemik (lihat: Remicade) atau terapi anti-TNFα lokal, di sisi lain, tampaknya menginduksi penyembuhan fistula yang cepat dan stabil yang memperumit penyakit Crohn, dalam persentase pasien yang baik.

Kecenderungan langka untuk regresi definitif, baik secara spontan atau diinduksi oleh obat, anal fistula mendorong dokter untuk memberikan pasien intervensi bedah yang rumit. Strategi pengangkatan fistula secara bedah sangat banyak dan beragam: oleh karena itu akan menjadi tugas dokter untuk menentukan bagaimana bertindak, berdasarkan pada struktur dan panjang fistula. Tujuan akhir dari intervensi ini adalah pemberantasan permanen proses supuratif tanpa mengurangi kontinensia anal pasien

Pendalaman: jenis intervensi utama

Intervensi invasif

Fistulotomi : biasanya dicadangkan untuk pasien dengan fistula sederhana; intervensi ini terdiri atas perataan kanalikulus secara literal. Prosedur ini tidak dibebani dengan risiko inkontinensia yang signifikan.
Fistulektomi : melibatkan diseksi seluruh fistula dan sebagian mikro dari jaringan sehat di sekitarnya.
Setone : itu adalah semacam kawat besar (tabung kecil) yang dimasukkan melalui fistula dan kemudian bergabung ke dua ujungnya di luar tubuh. Seton memiliki dua keunggulan potensial: yang pertama adalah drainase berkelanjutan dari bahan yang terkandung dalam terowongan fistulous (seperti nanah), yang keluar di luar mencegah perkembangan komplikasi dan membuat operasi bedah selanjutnya lebih mudah; keuntungan kedua menyangkut kemungkinan secara berkala menempatkan traksi elastis untuk secara perlahan membedah jaringan otot (ELASTODIERESI atau SLOW SECTION), mengukir segmen baru ketika lesi sebelumnya sembuh; dengan melakukan itu, pemotongan yang jelas dihindari dan risiko inkontinensia berkurang.
Fistulektomi dalam dua tahap . Seperti istilah yang disarankan, operasi ini dilakukan dalam dua waktu yang berbeda untuk meminimalkan risiko komplikasi, seperti kerusakan pada sfingter anal dan inkontinensia tinja. Ini ditunjukkan dalam pengobatan fistula kompleks, transfinterik dan suprasfinterik, yang juga melibatkan otot-otot anal. Pada fase pertama ini melibatkan posisi seton yang secara berkala dimasukkan ke dalam traksi untuk perlahan membedah jaringan otot (ELASTODIERESI atau SLOW SECTION). Perawatan dengan setone berlangsung beberapa bulan dan jelas tidak memuaskan pasien. Dengan mengencangkan seton, lubang fistula diturunkan lebih dan lebih, memungkinkan fistulotomi atau fistulektomi dilakukan segera setelah bagian dari bidang otot (sebelumnya dilakukan melalui seton) memberi jalan ke jaringan parut yang solid.
Flap endorektal : terdiri dari rekonstruksi mukosa, submukosa dan kadang-kadang dari lapisan otot melingkar, diperoleh dengan mengaplikasikan flap mukosa rektum (diambil dari rektum di atasnya) pada pembukaan fistula (fistula orifice). Dengan prosedur ini, kemungkinan inkontinensia adalah 35%.

Perawatan inovatif dan minimal invasif yang menghilangkan komplikasi pasca operasi seperti inkontinensia fekal (yang terjadi pada sekitar 10-30% kasus).

Penutupan fistula dengan lem fibrin . Intervensi memiliki tingkat kesembuhan yang sederhana, dalam urutan 20-60%. Ini melibatkan injeksi campuran terlarut di dalam terowongan fistulous yang sebelumnya dibersihkan (debriding) untuk menutupnya, seperti halnya lem. Keuntungannya terkait dengan intervensi invasif minimal, yang membatalkan banyak komplikasi khas intervensi tradisional (termasuk inkontinensia) dan memastikan kembali lebih cepat ke kegiatan normal. Namun, risiko kambuh tetap tinggi, dengan tingkat keberhasilan anal penyembuhan fistula yang rendah.
Penutupan fistula dengan colokan obat (plug), tahan terhadap infeksi dan lembam (mereka tidak menghasilkan reaksi benda asing). Perawatan ini, yang kurang invasif daripada prosedur bedah tradisional, dilakukan dengan memasukkan fistula "colokan anal medis" khusus (fistula plug) yang mendukung pembentukan jaringan baru, dan kemudian diserap kembali secara spontan oleh tubuh. Juga dalam kasus ini komplikasi pasca intervensi hampir nol, termasuk risiko inkontinensia; tingkat keberhasilan terapeutik baik (40-80%) tetapi risiko kekambuhan tetap penting.
Teknik LIFT (ligasi traktus fistula inter sphincterik): prosedur bedah inovatif berdasarkan penutupan yang aman dari lubang fistula internal (melalui ruang intersphincteric dan bukan melalui ruang endorektal) dan pada pengangkatan bersamaan dari jaringan cryptoglandular yang terinfeksi (karena fistula). Ini adalah teknik invasif minimal, aman, efektif dan murah baru-baru ini, dengan tingkat keberhasilan yang baik dan risiko kambuh yang rendah.
VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): ia menggunakan alat diagnostik canggih (fistuloskop operatif) yang memungkinkan pertama-tama untuk memiliki pandangan langsung dari jalur fistula dari dalam, juga menyoroti setiap komplikasi lokal. Selain penglihatan, perangkat ini memungkinkan Anda untuk membersihkan dan menyembuhkan fistula itu sendiri dari bagian dalamnya, mengikuti langkah-langkah pengoperasian pada monitor langkah demi langkah; Selain itu, operasi melibatkan penutupan hermetis dari lubang internal fistula dengan transanal, penting untuk menghindari berlalunya bahan tinja melalui fistula. Teknik ini sangat cocok untuk pengobatan fistula perianal yang kompleks. Dengan merawat fistula dari dalam, risiko menyebabkan kerusakan pada sfingter dihilangkan; juga dalam kasus ini, oleh karena itu, risiko inkontinensia pasca operasi adalah nol.

Sebagian besar waktu, pasien dioperasi di rumah sakit hari, yang berarti dia bisa pulang pada hari yang sama dengan operasi. Namun, untuk fistula yang lebih rumit, pasien dapat ditahan di rumah sakit selama dua hari atau lebih.

Pasca intervensi

Setelah operasi, persepsi rasa sakit ringan harus dianggap sebagai kondisi yang benar-benar normal. Bahkan kehilangan darah mewakili, dalam batas tertentu, risiko pasca intervensi yang cukup umum. Setelah operasi untuk fistula anal, rasa sakit dapat dikontrol dengan memberikan obat penghilang rasa sakit, yang dosisnya harus selalu ditetapkan oleh dokter.

Selanjutnya, untuk meminimalkan rasa sakit, pasien dapat melakukan paket air hangat-panas lembut (mandi pinggul) pada area intervensi. Untuk memfasilitasi evakuasi, dokter dapat meresepkan obat pencahar atau obat pelunakan feses.

Kemungkinan asupan antibiotik (resep medis sebelumnya) untuk diminum dapat mencegah timbulnya infeksi pasca intervensi.

Risiko utama yang terkait dengan operasi fistula anal adalah:

infeksi
Inkontinensia tinja
Fistula kambuh

Pendekatan yang diinginkan adalah untuk menghindari kasuistis nomor 2 sebanyak mungkin; dengan kata lain, kami mencoba melindungi kontinensia sphincter dengan mengadopsi (bila memungkinkan) teknik invasif minimal, bahkan jika ini merugikan tingkat keberhasilan (lebih rendah) dan risiko kekambuhan (lebih tinggi), dibandingkan dengan teknik bedah tradisional. Namun, pendekatan semacam itu seringkali melibatkan biaya perawatan kesehatan yang lebih tinggi, masalah yang tidak signifikan jika kita mempertimbangkan situasi sosial ekonomi saat ini di negara ini.

Risiko pasca intervensi sebagian dapat dicegah dengan memberi perhatian khusus pada kebersihan luka dan menghormati istirahat mutlak: dengan cara ini, luka dicegah agar tidak terinfeksi dan fistula anal hadir kembali.