keumuman
Kolestasis kehamilan (atau kolestasis intrahepatik kehamilan) adalah komplikasi yang dapat berkembang selama paruh kedua kehamilan .
Patologi ini disebabkan oleh perubahan sekresi atau aliran normal dalam duodenum empedu, zat kuning-hijau pekat, yang diproduksi oleh hati untuk memungkinkan pencernaan dan penyerapan lemak. Ini melibatkan penuangan ke dalam darah garam empedu dan senyawa colephyl lainnya, seperti bilirubin, yang biasanya disekresi menjadi empedu.
Gejala utama kolestasis gravidik adalah rasa gatal yang intens dan persisten. Manifestasi ini biasanya dini dan tidak terkait dengan ruam kulit. Gatal dari kolestasis gravidik dapat memengaruhi bagian tubuh mana pun, tetapi biasanya dimulai dari telapak tangan dan telapak kaki, untuk kemudian digeneralisasi ke seluruh tubuh. Di hadapan sensasi gatal karakteristik ini, konfirmasi diagnosis diperoleh dengan tes darah spesifik, seperti dosis asam empedu, bilirubin dan transaminase.
Jika tidak diobati, kolestasis kehamilan dapat memiliki konsekuensi serius bagi ibu dan janin. Ini termasuk: peningkatan risiko prematur janin, kematian saat lahir dan sindrom gangguan pernapasan .
Manajemen kolestasis gravidik melibatkan penggunaan obat - obatan yang berguna untuk menghindari akumulasi asam empedu dalam aliran darah dan induksi persalinan .
apa
Apa itu kolestasis gravidik?
Kolestasis kehamilan adalah sindrom klinis dengan tingkat keparahan yang bervariasi akibat gangguan aliran empedu normal . Biasanya, patologi memanifestasikan dirinya pada trimester ketiga kehamilan.
Kolestasis kehamilan ditandai oleh peningkatan asam empedu dalam aliran darah, yang menyebabkan gatal-gatal menyeluruh, terkait dengan urin hiperkromik, ikterus, dan steatorrhea . Di hadapan gangguan ini, juga dimungkinkan untuk menemukan parameter fungsi hati yang berubah.
Sinonim untuk kolestasis gravidik
Kolestasis kehamilan juga dikenal sebagai hepatogestosis atau kolestasis kehamilan intrahepatik (CIG).
Penyebab dan Faktor Risiko
Kolestasis kehamilan mengenali etiologi multifaktorial, oleh karena itu ia dihasilkan dari interaksi lebih banyak kesimpulan. Di pangkalan, ada peningkatan stasis bilier sekunder akibat perubahan sekresi atau aliran empedu normal dalam duodenum. Menuangkan kelebihan ke dalam darah dan jaringan, garam empedu menyebabkan iritasi pada saraf perifer, yang, pada gilirannya, menyebabkan sensasi gatal, kadang-kadang intensitas yang tak tertahankan.
Beberapa faktor lain berkontribusi pada patogenesis kolestasis gravidik:
- Faktor hormonal : kolestasis gravidik tampaknya tergantung pada peningkatan stasis normal empedu intrahepatik, dalam kombinasi dengan konsentrasi plasma yang lebih besar dari estrogen dan progesteron . Peran hormon disarankan oleh fakta bahwa kolestasis gravidik terjadi terutama di bagian akhir kehamilan. Selain itu, gejala cenderung sembuh setelah melahirkan, ketika kadar hormon kembali normal. Kolestasis kehamilan terjadi lebih sering pada kehamilan kembar, karena alasan sederhana bahwa sejumlah besar estrogen diproduksi yang lebih mudah membebani hati.
- Faktor genetik : kolestasis kehamilan tampaknya terjadi pada wanita yang memiliki kecenderungan genetik, mengikuti interaksi berbagai faktor lingkungan (seperti diet ) dan perubahan hormon yang terjadi secara fisiologis selama kehamilan. Baru-baru ini, pada beberapa pasien dengan kolestasis kehamilan, mutasi genetik tertentu telah terdeteksi. Juga harus dicatat bahwa kolestasis lebih mungkin jika ibu atau saudara perempuan dari wanita hamil telah mengembangkan hepatogestosis selama kehamilan.
- Faktor lingkungan : kejadian kolestasis gravidik bervariasi sesuai dengan wilayah geografis yang berbeda . Selain itu, penyakit ini tampak lebih parah pada bulan-bulan musim dingin . Diet juga dapat mempengaruhi timbulnya kolestasis gravidik. Secara khusus, beberapa penelitian ilmiah berpendapat bahwa kekurangan selenium dapat berperan dalam patogenesis penyakit.
Kolestasis kehamilan dapat disukai oleh penyakit hati sebelumnya saat kehamilan; khususnya, gambaran klinis sering dikaitkan dengan infeksi saluran kemih dan cholelithiasis .
Cholestasis Gravidicum: seberapa luas itu?
Insiden kolestasis gravidik bervariasi sesuai dengan etnis. Lebih rinci, populasi yang paling sering ditemukan adalah mereka dari Chili, Bolivia dan negara-negara Skandinavia, di mana ia dapat mencapai satu dari 50 wanita hamil. Di Eropa Barat dan Tengah dan di Amerika Utara, sebaliknya, kolestasis gravidates diamati pada sekitar 0, 5-1, 5% wanita hamil.
Wanita yang berisiko mengalami kolestasis kehamilan (misalnya, karena riwayat pribadi atau keluarga yang positif, kehamilan kembar, dll.) Harus dimonitor selama kehamilan, terutama pada trimester ketiga ketika kadar estrogen tertinggi.
Gejala dan Komplikasi
Kolestasis kehamilan umumnya terjadi pada trimester kedua dan ketiga (dalam 80% kasus, itu terjadi setelah minggu ke-30 kehamilan).
Gejala yang paling awal adalah gatal - gatal pada kulit yang intens, kadang-kadang diikuti oleh urin yang gelap (hiperkromik), penyakit kuning ringan (bagian putih mata dan, kadang-kadang, kulit menjadi kekuningan) dan tinja ringan (hipokolik, berwarna keabu-abuan).
Temuan laboratorium yang paling khas dari kolestasis gravidik, di sisi lain, adalah peningkatan kadar serum asam empedu dan / atau peningkatan kadar transaminase hati (aspartate aminotransferase, AST, dan alanine aminotransferase, ALT).
Pada kolestasis gravidik, gejala yang kurang umum biasanya: kelelahan, nafsu makan berkurang, mual dan muntah.
Kolestasis kehamilan cenderung berulang pada kehamilan berikutnya (60-90%).
Cholestasis Gravidic: karakteristik gatal
Kolestasis kehamilan ditandai oleh sensasi gatal, persisten, dan sangat intens, yang dimulai pada trimester kedua atau ketiga. Pada awalnya, gejala ini terutama melibatkan ekstremitas (telapak tangan dan telapak kaki), kemudian ditekankan secara progresif, meluas ke tungkai, batang tubuh dan wajah.
Gatal pruritus yang gatal memperburuk pada malam hari dan bisa sangat parah sehingga membatasi kualitas hidup wanita. Dalam beberapa kasus, manifestasi ini dapat dikaitkan dengan lesi menggaruk (eksoriasi, benjolan dll.).
Bagaimana membedakannya dari rasa "fisiologis" pada kehamilan?
Selama kehamilan, gatal - gatal dapat dianggap sebagai gejala yang cukup umum . Perubahan yang terjadi pada ibu masa depan, seperti, misalnya, peningkatan retensi air dan peningkatan volume beberapa bagian tubuh, dapat menyebabkan bentangan kulit yang dapat menyebabkan sensasi gatal. Tidak seperti apa yang terjadi pada kolestasis gravidik, gatal-gatal ringan dan terlokalisasi pada daerah yang mengalami ketegangan lebih besar, seperti perut, paha dan pinggul . Namun, jika ragu, cukup hubungi dokter Anda dan menjalani beberapa tes laboratorium untuk mengonfirmasi atau mengesampingkan adanya kolestasis gravidik.
Kehamilan Kolestasis: risiko yang mungkin terjadi pada wanita hamil
Umumnya, kolestasis kehamilan tidak berbahaya bagi pasien, tetapi mungkin memiliki prognosis negatif untuk janin. Sebenarnya, patologi ini terkait dengan risiko keguguran dan kematian perinatal yang lebih besar .
Kemungkinan komplikasi untuk calon ibu adalah meningkatnya kecenderungan perdarahan postpartum . Peristiwa terakhir ini tergantung pada malabsorpsi vitamin K, yang terkait dengan penyakit ini (catatan: vitamin K terlibat dalam mekanisme pembekuan darah). Karena itu, pada minggu-minggu terakhir kehamilan, dokter dapat mengindikasikan asupan vitamin K untuk mengurangi risiko komplikasi perdarahan.
Kolestasis gravidik: kemungkinan risiko bagi janin
Akumulasi asam empedu dalam darah bisa menjadi racun bagi bayi yang belum lahir.
Jika tidak diobati secara memadai, kolestasis kehamilan berkorelasi dengan peningkatan risiko komplikasi janin dan neonatal, termasuk:
- Kelahiran prematur ;
- Cairan amoniotik yang diwarnai dengan meconium (feses pertama yang diproduksi oleh anak);
- Irama jantung janin yang abnormal (mis. Bradikardia saat melahirkan);
- Sindrom gangguan pernapasan neonatal .
Kejadian ini lebih mungkin di hadapan konsentrasi dalam serum asam empedu lebih tinggi dari 40 μmol / L (mikromol per liter) pada perut kosong. Penatalaksanaan komplikasi kolestasis kehamilan terhadap bayi yang belum lahir mengharuskan masuk ke perawatan intensif neonatal .
Dalam beberapa kasus, kematian endouterine mungkin terjadi: dalam banyak kasus, kejadian ini terjadi setelah minggu ke-34 kehamilan, karena anoksia janin onset akut.
Kolestasis: perjalanan setelah kehamilan
Umumnya, kolestasis kehamilan mengalami regresi spontan setelah dua hingga tiga minggu setelah melahirkan, tetapi cenderung kambuh pada setiap kehamilan atau dengan penggunaan kontrasepsi oral.
diagnosa
Kolestasis kehamilan diduga berdasarkan gejala dan riwayat medis dan dikonfirmasi oleh beberapa tes darah, seperti dosis asam empedu, bilirubin, alkaline phosphatase, dan transaminase.
Perubahan laboratorium yang paling sering terkait dengan penyakit ini adalah peningkatan kadar total asam empedu serum, puasa, di atas 10 μmol / L. Lebih lanjut, enzim spesifik dari bilier stasis, seperti alkaline phosphatase dan gamma-glutamyltransferase (gamma-GT), dapat diubah, meskipun peningkatannya tidak signifikan dalam kaitannya dengan patologi yang dimaksud.
Untuk menemukan penyebab kolestasis gravidik, dokter mungkin menunjukkan pemindaian ultrasound.
Kehamilan Kolestasis: tes darah mana yang dibutuhkan?
Untuk mendukung dan mengkonfirmasi diagnosis, tes darah dilakukan untuk menyoroti perubahan yang paling sering terkait dengan kolestasis gravidik. Temuan laboratorium yang paling sensitif dan spesifik adalah peningkatan konsentrasi serum asam empedu (> 10 mmol / L). Di hadapan kolestasis gravidik, ini mungkin satu-satunya anomali biokimia yang ditemukan.
Parameter lain yang mungkin tinggi (tetapi tidak selalu) dalam kasus kolestasis gravidik adalah:
- aminotransferase;
- Bilirubin (hiperbilirubinemia langsung);
- Alkaline phosphatase;
- Gamma-GT.
Tes prenatal dan tindak lanjut pascapersalinan
Setelah didiagnosis dengan kolestasis, pemantauan yang cermat terhadap wanita hamil dan anak yang belum lahir diramalkan, dengan:
- Tes prenatal, seperti doppler arteri umbilikalis dan tes non-stres;
- Kontrol kadar asam empedu .
Pemeriksaan ini harus dilakukan setiap minggu atau setiap 15 hari untuk memandu terapi dan memiliki indikasi untuk waktu pengiriman persalinan.
Setelah melahirkan, pasien dengan kolestasis kehamilan harus mengukur kadar asam empedu dan parameter hati setiap 3-6 bulan: jika nilainya tetap tinggi, dokter akan menunjukkan penyelidikan diagnostik yang sesuai.
pengobatan
Terapi kolestasis kehamilan harus dimulai segera setelah diagnosis dibuat.
Tujuannya adalah untuk mencegah akumulasi dalam sirkulasi darah asam empedu, memperbaiki kelainan biokimia, mengurangi rasa gatal dan menyelesaikan kehamilan.
Terapi pilihan pertama untuk patologi ini terdiri dari asupan oral ursodeoxycholic acid (UDCA) .
Perlu dicatat bahwa, seperti pada sindrom kolestatik lainnya, tidak ada pengobatan yang selalu sepenuhnya efektif dan solusinya diwakili oleh persalinan.
Terapi obat-obatan
Asam ursodeoxycholic adalah asam empedu hidrofilik, tidak beracun dan ditoleransi dengan baik, yang dapat meningkatkan aliran empedu.
Obat ini membantu menghindari potensi sitotoksisitas dari asam empedu yang terakumulasi dalam darah, mengurangi rasa gatal dan menormalkan penanda biokimia fungsi hati; Namun, asam ursodeoxycholic tidak mengurangi insiden komplikasi janin. Untuk alasan ini, pemantauan konstan terhadap kondisi ibu masa depan dan anak yang belum lahir disarankan.
Selain asam ursodeoxycholic, jika terjadi kolestasis, dokter juga dapat meresepkan asupan:
- S-Adenosyl-Methionine : asam amino esensial yang terkait dengan asam folat tampaknya memiliki efek pencegahan NTDs (cacat tabung saraf); dalam kombinasi dengan asam ursodeoxycholic, S-adenosyl-methionine dapat membantu mengurangi keparahan pruritus dan menormalkan kadar serum asam empedu;
- Cholestyramine : itu adalah resin penukar ion yang mewakili alternatif terapi untuk asam ursodeoxycholic. Ini mengikat asam empedu di usus dan mencegah reabsorpsi, membentuk kompleks yang kemudian diekskresikan dalam tinja. Sebagai aturan, penggunaan obat ini tidak dianjurkan selama kehamilan, karena mengganggu penyerapan vitamin yang larut dalam lemak dan dapat memperburuk koagulopati ibu dan janin. Jika diresepkan untuk mengelola kolestasis gravidik, oleh karena itu, dokter akan menunjukkan suplemen vitamin yang sesuai (vitamin A, D, E, K);
- Antihistamin oral (misalnya cetirizine dan loratadine): dapat mengurangi intensitas gatal.
Selain melahirkan, untuk mengurangi risiko perdarahan setelah defisit malabsorpsi, vitamin K juga ditunjukkan, dalam bentuk:
- Phytomenadione (Vitamin K1);
- Menadione (Vitamin K3).
kekuasaan
Dari sudut pandang nutrisi, dengan adanya kolestasis gravidik, penting untuk menerapkan diet dengan kandungan lemak rendah . Dalam hal ini, memasak yang rumit dan kentang goreng harus dibatasi, sementara daging tanpa lemak dan ikan, minyak zaitun extra virgin (3 sendok makan per hari) dan keju segar (tidak lebih dari 2-3 kali seminggu) dapat dipilih.
Secara umum, memasak makanan harus sederhana (dikukus, direbus, dipanggang). Akhirnya, itu adalah kebiasaan yang baik, bahkan untuk mempromosikan fungsi usus biasa, untuk mengambil setidaknya 2-3 porsi sayuran dan buah sehari setiap hari.
Induksi persalinan
Di hadapan kolestasis gravidik, kelahiran dapat diinduksi pada minggu ke 36-37, ketika perkembangan paru-paru sekarang lengkap. Saat ini, induksi tampaknya menjadi pendekatan terbaik untuk mengurangi risiko kematian janin.
Atas petunjuk dokter kandungan, kelahiran dapat dilakukan melalui vagina atau melalui operasi caesar.
Cholestasis Gravidicum: setelah melahirkan
- Kolestasis kehamilan sembuh di masa nifas, yang diindikasikan dalam waktu 4-6 minggu sejak kelahiran anak. Biasanya, nilai asam empedu dan transaminase mengalami penurunan yang cepat segera setelah kelahiran dengan resolusi gejala pada bulan-bulan berikutnya.
- Setelah melahirkan, para wanita yang mengembangkan penyakit selama kehamilan tidak disarankan untuk menggunakan pil kontrasepsi estrogen-progestin, karena dapat menyebabkan gejala yang sama seperti kolestasis gravid.
