Koma ireversibel oleh G.Bertelli

keumuman

Koma yang ireversibel adalah keadaan tidak sadar yang mendalam, ditandai dengan penangkapan definitif semua fungsi otak dan batang otak ( kematian otak ).

Sayangnya, pasien tidak dapat dibangunkan, tetapi dapat tetap "hidup secara artifisial".

Faktanya, investigasi diagnostik menunjukkan bahwa darah tidak lagi mengalir ke otak, meskipun aktivitas jantung tetap ada.

Penyebab paling sering dari koma ireversibel adalah:

• Henti jantung-sirkulasi yang lama (karena kurangnya pasokan oksigen ke jaringan, syok hemoragik, keracunan, dll.);
• Trauma kepala ;
• Stroke berat .

Koma ireversibel melibatkan hilangnya fungsi vegetatif, yang terbukti karena tidak adanya respons terhadap tekanan eksternal yang kuat, seperti rangsangan yang menyakitkan (nosiseptif) atau akustik, ketidakmampuan untuk bernapas secara mandiri, penurunan tekanan darah dan penurunan suhu tubuh ( hipotermia ).

Penangkapan definitif dari aktivitas otak dibuktikan oleh dua electroencephalograms datar (EEG), berjam-jam terpisah. Kondisi ini sesuai dalam semua hal dengan kematian pasien. Untuk alasan hukum, diagnosis koma yang ireversibel melibatkan pengamatan cermat selama beberapa jam oleh komisi dokter spesialis, yang menggunakan semua data klinis dan dukungan instrumental, untuk mengklarifikasi keraguan minimum dan teoritis apa pun.

Begitu para dokter telah memutuskan situasi ini, oleh karena itu, tidak ada kemungkinan membangunkan pasien. Dalam hal ini, sumbangan organ dapat dipertimbangkan.

apa

Koma yang ireversibel adalah keadaan kematian otak (atau kematian otak) dengan aktivitas jantung yang persisten. Kondisi ini bertepatan dengan tahap terakhir (atau derajat), lebih parah dan lebih dalam dari koma; untuk alasan ini, koma yang ireversibel juga disebut " koma derajat keempat " atau " koma tahap 4 ".

Tahukah Anda bahwa ...

Koma - dipahami sebagai kondisi umum dari ketidaksadaran mendalam dan abadi - bukan merupakan indikasi kematian otak, yaitu penghentian permanen semua fungsi otak, tetapi dapat berkembang dalam kondisi ini.

Koma yang ireversibel berhubungan dengan keadaan koma yang paling dalam dan ditandai dengan menghilangnya tanda-tanda aktivitas otak, kurangnya refleks, dan pernapasan yang tidak otonom . Individu tidak memiliki kesadaran akan dirinya sendiri, tentang lingkungan di sekitarnya dan rangsangan yang datang darinya. Namun, dalam kondisi patologis ini, detak jantung terus berlanjut.

Karena itu, koma yang ireversibel adalah situasi yang agak artifisial: pasien membutuhkan respirasi mekanik yang, di luar terapi intensif, tidak dapat bertahan lebih dari beberapa menit.

Apa tingkat kedalaman koma?

Sebelum mempelajari karakteristik koma yang ireversibel, perlu untuk merangkum berbagai tingkat kedalaman koma, untuk lebih memahami berbagai perubahan kondisi kesadaran.

Tergantung pada daerah otak yang terlibat dalam lesi, koma diklasifikasikan menjadi 4 tahap gravitasi ; untuk masing-masing ini, karakteristik spesifik bersesuaian yang membuatnya dapat dinegosiasikan atau tidak.

Untuk derajat yang berbeda ini, sesuai dengan kedalaman kondisi ketidaksadaran, yaitu:

• Koma tingkat 1 (atau tahap pertama) : koma ringan. Subjek muncul dalam keadaan tidak aktif: dia tidak bisa tetap waspada, tetapi dia mampu merespons, bahkan jika dengan kesulitan, untuk rangsangan verbal dan menyakitkan yang datang dari luar. Koma tingkat pertama bersifat reversibel;
• Koma tingkat 2 (atau tahap kedua) : ini adalah keadaan yang lebih dalam dari yang sebelumnya. Subjek tidak merespons rangsangan verbal, tetapi mempertahankan kemampuan untuk merespons rangsangan yang menyakitkan. Refleks pupil dan kornea hilang, serta kemampuan untuk mempertahankan sfingter (oleh karena itu, ada gambaran inkontinensia). Juga dalam kasus ini, koma dapat dibalik, meskipun waktu kebangkitan lebih lama;
• Koma tingkat 3 (atau tahap ketiga) : itu adalah koma yang dalam, di mana ada total tidak ada respons terhadap rangsangan eksternal. Pasien mungkin mengalami: peningkatan suhu tubuh (hipertermia), peningkatan denyut jantung (takikardia) dan perubahan signifikan dalam laju pernapasan. Koma tingkat ketiga dapat berevolusi menjadi kematian otak atau bersifat reversibel, meskipun dengan konsekuensi signifikan;
• Koma kelas 4 (atau tahap keempat) : itu adalah keadaan tidak sadar yang paling serius dan mendalam; sesuai dengan kondisi koma yang ireversibel atau kematian otak. Tidak ada pasien yang memenuhi kriteria derajat koma yang terakhir yang dapat pulih.

penyebab

Koma ireversibel adalah hasil dari disfungsi dari kedua belahan otak atau kerusakan pada pembentukan reticular ascending (juga dikenal sebagai "ascending activating system reticular", itu adalah kompleks neuron yang khusus menangani kontrol keadaan bangun dan irama. circadian, yang terletak di batang otak). Dengan kata lain, kondisi ini tergantung pada perubahan area-area yang bertanggung jawab untuk mempertahankan keadaan kesadaran : pasien dalam koma yang ireversibel tidak waspada dan tidak sadar.

Pada awal koma yang ireversibel dapat terdapat penyebab yang berbeda, struktural (misalnya peningkatan tekanan intrakranial dan iskemia serebral) dan tidak (seperti dalam kasus gangguan toksik atau ketidakseimbangan metabolisme). Keadaan ini juga dapat bergantung pada keterlibatan primitif otak (penyakit neurologis) atau pada serangkaian patologi ekstrakranial (misalnya masalah metabolisme, gagal napas, dll.).

Penyebab paling umum dari koma ireversibel meliputi:

• Henti jantung-sirkulasi yang lama, terlepas dari asalnya:
  • Kurangnya pasokan oksigen ke jaringan;
  • Intoksikasi (penyalahgunaan alkohol, barbiturat, opiat, atau narkoleptik);
  • Infark serebral, serebelar atau batang otak;
  • Syok hemoragik.
• Trauma kepala :
  • Gegar otak;
  • Perdarahan intrakranial karena dampak;
  • Pembentukan hematoma serebral (ekstradural, subdural, atau intraserebral).
• Stroke berat :
  • Pendarahan otak;
  • Iskemia serebral.

Selain itu, koma yang ireversibel dapat timbul dari kondisi yang menghasilkan efek luas (seperti hipoglikemia, hipoksia, uremia, dan overdosis) atau kondisi fokus (kejadian yang lebih jarang; lesi hemisfer fokal unilateral dapat mengubah kesadaran, jika belahan kontralateral sudah dikompromikan).

Penyebab lain dari koma yang ireversibel adalah:

• Infeksi dan komplikasi yang sama (misalnya meningitis, ensefalitis, abses otak, dll.);
• Kasih sayang vaskular (mis. Perdarahan subaraknoid, ensefalopati, trombosis vena, dan vaskulitis);
• Tumor otak;
• Perubahan termoregulasi yang parah (hipotermia atau, sebaliknya, hipertermia);
• Epilepsi (koma epilepsi);
• Penyakit neurodegeneratif (Alzheimer, ensefalitis limbik, dan penyakit Creutzfeldt-Jakob).

Koma ireversibel juga dapat bergantung pada penyebab metabolik, seperti:

• Hiperglikemia (koma glikemik);
• Hipoksia otak (sekunder, misalnya, keracunan karbon monoksida);
• Perubahan keseimbangan asam-basa;
• Gagal ginjal atau hati;
• Gangguan endokrin (pankreas, tiroid, kelenjar adrenal, hipofisis dll).

Gejala dan Komplikasi

Koma yang ireversibel, juga disebut dépassé, adalah kehilangan kesadaran yang berlarut-larut, dari mana subjek tidak dapat dibangunkan. Kematian terjadi karena fakta bahwa cedera otak begitu parah dan luas sehingga menyebabkan kekurangan dan kematian otak.

Pasien berbaring tanpa bergerak dengan mata tertutup dan dalam keadaan tidak responsif terhadap perintah atau tekanan eksternal yang kuat, stimulus apa pun yang diterapkan (menyakitkan, cerah atau akustik).

Faktanya, koma yang ireversibel memanifestasikan dirinya dengan hilangnya fungsi vegetatif ; ini melibatkan:

• Ketidakmampuan bernapas secara mandiri;
• Penurunan tekanan darah;
• Penurunan suhu tubuh (hipotermia).

Dalam koma yang ireversibel, sirkulasi darah dipertahankan hanya berfungsi untuk menjaga vitalitas organ (atau organ) yang ditakdirkan untuk diangkat, dengan persetujuan anggota keluarga.

Koma, kematian otak, dan kondisi vegetatif

• Keadaan vegetatif adalah hilangnya fungsi belahan otak, karena itu dari hati nurani dan kehidupan hubungan, tetapi disertai dengan otonomi nafas yang dapat diterima dan semua fungsi otomatis organisme. Berbeda dengan keadaan vegetatif kronis, tahap keempat koma tidak dapat dipulihkan dan ditandai oleh penghentian semua aktivitas otak ( insufisiensi otak ).
• Kematian otak tidak mewakili evolusi koma, tetapi merupakan keadaan yang berbeda dan tidak dapat diubah: ini menunjukkan bahwa orang tersebut tidak lagi dapat secara mandiri mengelola fungsi-fungsi vital.

diagnosa

Koma ireversibel adalah kondisi yang sangat kompleks, yang penilaiannya melibatkan beberapa disiplin medis, yaitu: neurologi, penyakit dalam, kardiologi, dan kedokteran forensik.

Diagnosis koma ireversibel didasarkan pada bukti dari beberapa tanda klinis, seperti:

• Tidak adanya keadaan kewaspadaan dan hati nurani (keadaan koma);
• Tidak adanya refleks kornea (areflexia pupil);
• Tidak adanya pernapasan spontan (apnea);
• Tidak adanya reaksi terhadap rangsangan (tidak adanya refleks batang).

Dokter harus memastikan tidak adanya faktor-faktor yang dapat mengganggu gambaran klinis umum, oleh karena itu ia harus memverifikasi bahwa subjek dalam koma tidak dalam hipotermia (penurunan suhu tubuh di bawah nilai normal 37 ° C) atau korban dari keracunan dengan zat atau obat yang menekan sistem saraf. Kondisi lain yang harus dikecualikan, sebelum menyatakan koma yang ireversibel, adalah hipotensi sistemik dan adanya patologi endokrin-metabolik bersamaan yang dapat mengubah gambaran neurologis (koma hipoglikemik, ensefalopati hepatik, dll.).

Tidak adanya aliran darah otak

Dalam kasus koma ireversibel, diagnostik pencitraan, seperti computerized axial tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI), menunjukkan bahwa darah tidak lagi mengalir ke otak.

Tidak adanya aktivitas listrik otak

Dalam koma ireversibel, electroencephalogram tetap datar, untuk waktu yang lama, meskipun ada gangguan pemberian obat penenang.

Koma ireversibel: skala Glasgow

Untuk menentukan tingkat kesadaran, digunakan skala spesifik yang disebut Skala Glasgow koma, yang didasarkan pada evaluasi 3 parameter:

• Respons / kemampuan verbal untuk mengekspresikan diri;
• Kemampuan membuka mata;
• Respon motorik.

Untuk masing-masing parameter ini, skor dari 1 hingga 5. Oleh karena itu, jumlah tersebut dapat berada dalam interval antara 15 (nilai yang menunjukkan keadaan penuh kesadaran dan kewaspadaan) dan 3 (skor minimum, indeks koma dalam).

Iter untuk memutuskan kematian otak

Prosedur diagnostik untuk menentukan keadaan koma yang ireversibel diartikulasikan dan tunduk pada pedoman yang sangat jelas (Keputusan Menteri Kesehatan tanggal 11.04.2008, diterbitkan dalam Jurnal Resmi No. 136).

Manajemen Kesehatan Rumah Sakit, atas permintaan dokter bangsal atau ruang gawat darurat yang merawat pasien, membentuk dewan yang terdiri dari 3 dokter:

• Seorang ahli saraf (atau, sebagai alternatif, seorang ahli figur profesional dalam elektroensefalografi, seperti ahli saraf atau ahli bedah saraf);
• Seorang spesialis dalam Anestesi dan Resusitasi ;
• Pemeriksa medis (ahli anatomi-patologi atau dokter dari Departemen Kesehatan), yang diberi peran sebagai penjamin kinerja prosedur yang benar.

Para profesional ini memiliki tugas untuk melihat pasien selama total 6 jam (orang dewasa dan anak-anak di atas usia 5), ​​untuk memastikan adanya 3 parameter yang diperlukan untuk menyatakan keadaan koma yang tidak dapat dibalikkan, yaitu :

1. Hilangnya kesadaran dan kewaspadaan yang disertai dengan hilangnya refleks batang otak dan hilangnya respirasi otonom;
2. Tidak adanya aktivitas otak, terdeteksi oleh electroencephalogram (EEG);
3. Tidak adanya aliran darah otak, dideteksi dengan melakukan angiografi tengkorak, angiografi otak, skintigrafi otak atau doppler transkranial.

Dewan dokter yang berkumpul berkewajiban untuk melakukan dua pengukuran dari parameter yang dijelaskan, satu di awal 6 jam pengamatan dan satu di akhir.

Jika kriteria ini dipenuhi, ada validasi ganda dari diagnosis kematian otak yang dikonfirmasi secara ganda.

Peringatan! Diagnosis koma yang ireversibel memungkinkan gangguan layanan kesehatan bagi seseorang. Kehati-hatian harus diambil untuk tidak membingungkan prosedur prosedural yang bertujuan untuk memutuskan keadaan koma yang tidak dapat dipulihkan dengan euthanasia . Pada koma tingkat keempat, tidak ada lagi cara untuk mengembalikan fungsi otak, tanpa kompromi, suatu kondisi yang menentukan kematian itu sendiri.

pengobatan

Seperti yang disarankan istilah "tidak dapat dibalikkan", dari tahap terakhir pemulihan koma tidak dimungkinkan dan, sayangnya, tidak ada intervensi yang berguna untuk memulihkan fungsi vital. Dengan kata lain, diagnosis koma yang ireversibel setara dengan kematian orang tersebut .

Apa yang terjadi setelah diagnosis koma ireversibel

1. Koma yang ireversibel: suspensi pendukung kardio-pernapasan

Setelah diagnosis koma yang ireversibel telah dikonfirmasi, semua perawatan pendukung kardio-pernapasan ditunda.

Selama apnea pasien dalam koma ireversibel, refleks motorik spinal dapat terjadi (fenomena Lazarus); gerakan-gerakan ini termasuk opisthotonos (hiperekstensi dan kelenturan kepala dan tulang belakang), rotasi leher, pengerasan kaki dan fleksi ekstremitas atas.

Penghentian dukungan ventilasi menghasilkan aritmia terminal; henti jantung terakhir dari pasien dalam koma yang tidak dapat dipulihkan terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari.

2. Koma ireversibel: donasi organ

Setelah prosedur prosedural yang bertujuan menentukan keadaan koma yang ireversibel telah selesai, kemungkinan donor organ dapat dipertimbangkan, tergantung pada persetujuan anggota keluarga dan jika kondisi umum memungkinkan (yaitu jika subjek merupakan kandidat yang baik untuk usia atau tidak ada penyakit penyerta yang serius).

Dalam kasus ini, pasien dalam keadaan koma yang ireversibel dapat tetap "hidup" secara artifisial, dengan peralatan resusitasi, sampai donasi organ dikeluarkan, menurut Pedoman dari Pusat Transplantasi Nasional.