keumuman
Trombositopenik trombotik purpura ( TTP ) atau sindrom Moschowitz adalah kelainan darah yang jarang.
Dari sudut pandang klinis, kondisi ini berhubungan dengan mikroangiopati trombotik, kelainan yang ditandai oleh pembentukan patologis agregat trombosit ( trombi ), di pembuluh darah kecil seluruh organisme.
Pada purpura trombositopenik trombotik, ini menghasilkan:
- Pengurangan trombosit karena konsumsi yang berlebihan (itulah sebabnya disebut " trombositopenik" : sel-sel ini digunakan untuk pembekuan darah);
- Kerusakan mekanis pada eritrosit ( anemia hemolitik );
- Gejala neurologis .
Presentasinya sering akut dan sangat serius : jika TTP tidak dikenali dan diobati, episode dapat merosot hingga koma dan mengakibatkan kematian pada 90% kasus .
Pengobatan pilihan untuk purpura trombotik trombositopenik adalah pertukaran plasma (yaitu penggantian plasma pasien dengan yang dari donor, tetapi kadang-kadang perlu untuk mempertimbangkan terapi imunosupresif atau intervensi lainnya.
apa
Purpura trombositopenik trombotik: definisi dan karakteristik
Purpura trombositopenik trombotik adalah penyakit hematologis yang ditandai dengan berkurangnya trombosit, anemia hemolitik, dan gangguan neurologis, perubahan fungsi ginjal, dan demam.
Trombositopenia disebabkan oleh aktivitas enzim ADAMTS 13 yang berkurang . Kekurangan ini mungkin disebabkan oleh mutasi pada gen yang mengkode protein ( bentuk turun-temurun ) atau mungkin diperoleh selama hidup, umumnya karena produksi antibodi tubuh sendiri yang bertentangan dengan protein ini ( bentuk auto-imun ) .
Dalam kasus apa pun, konsekuensi dari disfungsi ini adalah pembentukan trombus di pembuluh darah kecil seluruh organisme (itulah sebabnya disebut trombotik ).
Dalam perjalanan kehidupan, episode purpura trombositopenik trombotik dapat tunggal atau berulang .
TTP: terminologi dan sinonim
Purpura thrombocytopenic trombotik juga dikenal sebagai sindrom Moschowitz, dari nama dokter yang pertama kali menggambarkan gambaran klinis pada tahun 1924. Namun, patogenesis TTP tetap tidak diakui sampai tahun 1980-an.
Mikroangiopati trombotik: apa adanya
Trombotik thrombotic purpura (TTP) dapat dianggap sebagai "prototipe" mikroangiopati trombotik (MT), yaitu gangguan oklusif mikrosirkulasi pembuluh darah, yang ditandai dengan agregasi platelet sistemik dan / atau intra-ginjal (trombi), dari mana mereka mengikuti:
- Mengkonsumsi jumlah trombosit ;
- Anemia hemolitik akibat kerusakan mekanis pada eritrosit.
Pembentukan patologis agregat trombosit (trombi) tidak menyebabkan penyumbatan lengkap pembuluh darah, tetapi penyumbatan lumen, menyebabkan penurunan pasokan oksigen yang berbahaya ke berbagai organ (ginjal, hati, jantung, otak, dll.) dan serangkaian iskemia.
penyebab
Purpura trombositopenik trombotik adalah penyakit multifaktorial, yaitu tergantung pada kombinasi beberapa faktor yang berkontribusi. TTP terjadi terutama pada usia dewasa .
Dalam patogenesis purpura trombotik trombositopenik, faktor von Willebrand (VWF atau faktor VIII) terlibat, sangat penting dalam pembekuan darah .
Pada awal penyakit akan ada kerusakan endotel sistemik, yang menghasilkan pelepasan multimers VWF dalam jumlah besar, lebih besar dari yang biasanya ada di tingkat plasma, yang berinteraksi dengan trombosit (dalam praktiknya, faktor von Willebrand terakumulasi dan bertindak sebagai pusat agregasi untuk trombosit).
Pada titik ini, dalam kondisi normal, suatu logam-protease spesifik ikut campur, ADAMTS 13, yang - sebagai enzim pembelahan - menurunkan multimer dengan berat molekul tinggi menjadi monomer. Pada sebagian besar pasien dengan purpura trombositopenik, didapat atau familial trombotik, aktivitas protein plasma ini berkurang hingga kurang dari 5% .
Konsekuensi dari defisiensi ADAMTS 13 adalah persistensi multimer yang dihasilkan oleh sel endotel, yang tidak membelah, adhesi dan agregasi trombosit pada permukaannya. Hasil akhirnya adalah pembentukan trombi mikrovaskular dengan sirkulasi yang berubah dan iskemia multi-organ. Komplikasi dari kaskade peristiwa ini berpotensi mematikan.
klasifikasi
Purpura trombositopenik trombotik dapat diklasifikasikan ke dalam:
- Bentuk kekeluargaan : terjadi setelah lahir atau pada masa bayi, dengan nilai trombosit yang sangat rendah. Dalam plasma pasien dengan TTP familial, aktivitas ADAMTS 13 praktis tidak ada karena mutasi homozigot dalam gen, yang terletak pada kromosom 9q34, yang mengkode enzim. Bentuk turunan dari thrombotic thrombocytopenic purpura ditransmisikan dengan cara resesif autosom: orang tua adalah pembawa mutasi yang sehat, sedangkan setiap anak dari pasangan memiliki kemungkinan 25% sakit.
- Bentuk yang diperoleh : terjadi selama masa remaja atau dewasa, dengan gejala yang sangat bervariasi. Pada fase akut purpura trombositopenik didapat, aktivitas plasma ADAMTS 13 praktis tidak ada karena adanya (dalam 48-80% kasus) antibodi otomatis yang menghambat enzim. Di lain waktu, tampaknya ada cacat sementara dalam produksi atau penurunan kelangsungan hidup ADAMTS 13.
Purpura trombositopenik trombotik dapat bersifat idiopatik juga disebut "tanpa sebab yang diketahui"; TTP jenis ini mewakili sebagian besar kasus.
Bentuk lain dari purpura trombositopenik trombotik, di sisi lain, dimediasi obat.
Faktor-faktor yang memperburuk dan / atau predisposisi
Purpura trombositopenik trombotik dapat terjadi sehubungan dengan:
- Kehamilan dan masa nifas;
- Penyakit autoimun;
- penyakit hati;
- Neoplasia disebarluaskan;
- Peradangan atau kelainan metabolisme kronis;
- infeksi;
- sepsis;
- Obat-obatan (termasuk ticlopidine, clopidogrel, quinidine, cyclosporin A dan mitomycin C);
- Transplantasi sel induk alogenik;
- Transplantasi organ padat;
- Operasi besar.
Gejala dan Komplikasi
Purpura trombositopenik trombotik ditandai oleh anemia hemolitik mikroangiopatik, trombositopenia, keterlibatan sistem saraf pusat, demam, dan gagal ginjal . Namun, tidak semua manifestasi ini hadir pada awal penyakit.
Selain itu, harus diingat bahwa tanda-tanda ekstrinsik dan gejala purpura trombositopenik trombotik berjalan seiring dengan pembentukan progresif mikrotrombi di berbagai organ dan jaringan, dari mana hasil kerusakan fungsionalnya.
Sindrom Gasser uremikemolitik vs purpura trombositopenik trombotik
Ketika keterlibatan ginjal merupakan sifat dominan pada presentasi gambaran klinis, kondisi ini didefinisikan sebagai Gasser uremic-hemolytic syndrome (HUS) . Namun, perbedaan antara TTP dan HUS tidak selalu mudah, begitu banyak sehingga beberapa sumber telah mengusulkan untuk menafsirkan kedua gangguan ini sebagai dua manifestasi dari entitas klinis tunggal.
Mengenai presentasi, purpura trombotik trombositopenik dapat dibagi menjadi dua jenis:
- Episode terisolasi dari purpura trombositopenik trombotik;
- Purpura trombositopenik kronis berulang.
Bagaimana itu memanifestasikan dirinya
Purpura trombositopenik trombotik paling sering terjadi dalam bentuk akut, berkembang pesat dalam beberapa hari, dengan gejala prodromal sangat bervariasi dari kasus ke kasus (arthralgia, nyeri pleura, fenomena Raynauld dll.).
Ketika episode TTP terjadi, perubahan hematologis berikut biasanya muncul:
- Plateletsopenia (pada tingkat meduler, peningkatan jumlah megakaryocytes diamati);
- Anemia hemolitik mikroangiopati : melibatkan fragmentasi eritrosit ( schistosit atau sel helm).
- Kadar asam laktat dehidrogenase serum tinggi .
Tingkat keparahan kelainan ini mencerminkan tingkat agregasi trombosit mikrovaskular.
Lebih lanjut, dengan adanya purpura trombositopenik trombotik, pasien dapat bermanifestasi:
- demam;
- Gejala neurologis (manifestasi yang dikaitkan dengan lesi mikro-trombotik pembuluh serebral):
- kebingungan;
- sakit kepala;
- Perubahan perilaku;
- Kehilangan fokus fungsi sensorik dan motorik: mis paresis, afasia, gangguan visus, kelemahan otot, status mental yang berubah, dll;
- Embolisasi infark serebral (dalam beberapa kasus).
- Gejala perdarahan mukosa-kulit:
- Pendarahan kulit kecil (petekie dan / atau ecimosis);
- Kehilangan darah dari hidung (epistaksis);
- Gusi berdarah;
- Aliran menstruasi yang sangat melimpah;
- Jarang, perdarahan terkait organ terjadi;
- Kulit pucat atau sebaliknya, ungu (warna kemerahan);
- Gejala ginjal (oliguria, anuria, dll.);
- Nyeri perut, diare, muntah dan keterlibatan pankreas (pankreatitis akut).
Pada kasus purpura trombositopenik trombotik yang parah, dapat terjadi kejang atau koma .
Keterlibatan ginjal dapat menyebabkan gagal ginjal akut, sedangkan gejala perut dari visceral microinfarcts dapat mensimulasikan perut akut .
Dengan tidak adanya pengobatan khusus, angka kematian akibat TTP adalah sekitar 90%.
diagnosa
TTP: bagaimana diagnosis dibuat?
Diagnosis purpura trombositopenik trombotik didasarkan pada adanya gejala klinis dan tes darah, dilanjutkan dengan eksklusi sehubungan dengan patologi serupa lainnya.
Saat ini, kami mencoba mengembangkan tes berdasarkan dosis ADAMTS 13 .
Purpura trombositopenik trombotik: temuan laboratorium
Di hadapan purpura thrombocytopenic trombotik, tes darah menunjukkan perubahan berikut:
- Jumlah trombosit : ditandai (jumlah trombosit <50.000 unit per μl) dan, pada level sumsum tulang, terjadi peningkatan jumlah megakaryocytes;
- Anemia hemolitik : selalu ada, dalam banyak kasus berat (hematokrit <20%; hemoglobin <10 g / dl). Anemia melibatkan pendeteksian skistosit pada apusan darah tepi: sel-sel ini dibentuk oleh aliran turbulen di daerah mikrosirkulasi yang terhambat sebagian, oleh agregasi trombosit terutama oleh jaringan iskemik atau nekrotik, bukan oleh lisis sel. Anemia hemolitik juga berhubungan dengan adanya retikulositosis dan eritrosit berinti;
- Peningkatan LDH dan bilirubinemia tidak langsung ;
- Tes Coombs negatif (langsung dan tidak langsung).
Juga, dapat hadir:
- Leukositosis dengan bentuk yang belum matang;
- Tingginya kadar urea nitrogen dan kreatinin serum darah;
- Tingkat haptoglobin yang berkurang atau tidak diragukan.
terapi
Purpura trombositopenik trombotik: apa peluang intervensi?
Saat ini, perawatan yang saat ini tersedia untuk pengelolaan episode akut purpura trombotik trombositopenik adalah:
- Pertukaran plasma (PEX) : prosedur transfusi yang terdiri dari penggantian plasma pasien dengan plasma donor, untuk mendapatkan pelepasan antibodi anti-ADAMTS 13. Pertukaran plasma diulang setiap hari sampai kerangka kerja dinormalisasi. Terapi pertukaran plasma mengurangi angka kematian TTP hingga 20%.
- Infus langsung plasma beku, selalu berasal dari donor.
Prosedur-prosedur ini dapat dikaitkan dengan perawatan dengan kortikosteroid atau obat penekan kekebalan .
Dalam beberapa kasus, perlu untuk campur tangan dengan pengangkatan limpa ( splenektomi ) untuk mengganggu produksi antibodi anti-ADAMTS otomatis 13.
Perawatan tepat waktu dan efektif dapat secara signifikan mengurangi angka kematian. Terapi transfusi harian dan imunosupresi obat menginduksi remisi purpura trombositopenik trombotik, tetapi kemungkinan komplikasi terkait mikrotrombosis tetap tinggi.
