keumuman
Neutropenia adalah pengurangan jumlah granulosit neutrofilik yang bersirkulasi dalam darah. Jika parah, kondisi ini meningkatkan kerentanan terhadap infeksi.
Ada juga bentuk neutropenia dengan karakter keluarga (terkait dengan perubahan genetik) dan idiopatik (yang penyebabnya tidak diketahui).
Neutropenia biasanya tetap asimtomatik sampai keadaan infeksi berkembang. Manifestasi yang dihasilkan dapat bervariasi, tetapi demam selalu hadir selama infeksi yang paling serius.
Diagnosis dibuat melalui evaluasi jumlah darah dengan formula leukosit; namun, juga penting untuk mengidentifikasi penyebab utama, untuk memperbaiki situasi jika memungkinkan dan menetapkan perawatan yang paling tepat.
Di hadapan neutropenia yang ditandai, perlu untuk segera memulai terapi antibiotik empiris spektrum luas.
Pengobatan juga dapat mencakup pemberian faktor stimulasi koloni granulosit (G-CSF) dan adopsi tindakan pendukung.
Apa itu neutrofil?
Neutrofil merupakan 50-80% dari populasi leukosit (set sel darah putih hadir dalam darah).
Dalam kondisi fisiologis, sel-sel kekebalan ini memainkan peran penting dalam mekanisme pertahanan tubuh melawan agen asing, terutama yang menular.
Neutrofil mampu mengoperasikan fagositosis, yaitu mereka menyerap dan mencerna mikroorganisme dan partikel anomali yang ada dalam darah dan jaringan. Fungsi mereka sangat terkait dan terintegrasi dengan orang-orang dari sistem monosit-makrofag dan limfosit.
Darah subyek dewasa biasanya mengandung antara 3.000 dan 7.000 neutrofil per mikroliter. Organ yang menghasilkan sel-sel ini adalah sumsum tulang, tempat sel-sel induk berkembang biak dan berdiferensiasi menjadi unsur-unsur yang dapat dikenali secara morfologis seperti myeloblast. Melalui serangkaian proses pematangan, ini menjadi granulosit (dengan demikian didefinisikan untuk keberadaannya dalam sitoplasma vesikel mereka yang mengandung kompleks enzimatik yang diorganisasikan dalam butiran yang terbukti dengan baik).
Neutrofil yang baru terbentuk bersirkulasi dalam darah selama 7-10 jam, untuk bermigrasi ke jaringan, di mana mereka hanya hidup selama beberapa hari.
Risiko infeksi
Nilai minimum granulosit neutrofilik yang dianggap normal adalah sama dengan 1.500 per mikroliter darah (1, 5 x 109 / l).
Tingkat keparahan neutropenia secara langsung berkaitan dengan risiko relatif infeksi, yang lebih besar semakin banyak jumlah neutrofil per mikroliter mendekati nol.
Neutropenia tergantung, dalam hal apa pun, pada jumlah neutrofil absolut, yang didefinisikan dengan mengalikan jumlah sel darah putih total dengan persentase neutrofil dan prekursornya.
Berdasarkan nilai yang dihitung, adalah mungkin untuk membagi neutropenia menjadi:
- Ringan (neutrofil = 1.000 hingga 1.500 / mikroliter darah);
- Sedang (neutrofil = 500 hingga 1.000 / mikroliter);
- Serius (neutrofil <500 / mikroliter);
Ketika jumlah menurun ke nilai lebih rendah dari 500 / mikroliter, flora mikroba endogen (seperti yang ada di rongga mulut atau tingkat usus) dapat menyebabkan infeksi.
Jika nilai neutrofil menurun melebihi 200 / mikroliter, respons inflamasi mungkin tidak efisien atau tidak ada.
Bentuk neutropenia yang paling ekstrem disebut agranulositosis .
penyebab
Neutropenia dapat bergantung pada mekanisme fisiopatologis berikut:
- Cacat produksi granulosit neutrofil : dapat berupa ekspresi defisiensi nutrisi (misalnya vitamin B12) atau orientasi neoplastik sel induk hematopoietik (mis. Myelodysplasia dan leukemia akut).
Lebih lanjut, kekurangan atau berkurangnya produksi neutrofil dapat menjadi efek dari perubahan genetik (seperti yang terjadi dalam konteks sindrom kongenital yang berbeda), kerusakan pada sel induk (medula aplasia) atau penggantian jaringan hematopoietik oleh sel neoplastik ( misalnya penyakit limfoproliferatif atau tumor padat).
- Distribusi Abnorme : dapat terjadi karena kejang berlebihan pada limpa neutrofil yang bersirkulasi; contoh khasnya adalah karakteristik hipersplenisme penyakit hati kronis.
- Pengurangan kelangsungan hidup karena peningkatan kerusakan atau peningkatan pemanfaatan : marginalisasi dalam jaringan dan sekuestrasi neutrofil mengenali asal mula berbagai jenis (misalnya obat, infeksi virus, idiopatik, penyakit autoimun, dll.).
Netropenia akut dan kronis
Neutropenia bisa berdurasi pendek atau panjang.
- Neutropenia akut terjadi dalam periode beberapa jam atau beberapa hari; bentuk ini berkembang terutama ketika penggunaan neutrofil cepat dan produksinya kurang.
- Neutropenia kronis berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun dan umumnya dihasilkan dari berkurangnya produksi atau sekuestrasi neutrofil limpa yang berlebihan.
klasifikasi
Neutropenias dapat dibagi menjadi:
- Neutropenia karena kerusakan intrinsik sel myeloid atau prekursornya;
- Neutropenia dari penyebab yang didapat (yaitu karena faktor ekstrinsik ke progenitor myeloid).
Klasifikasi neutropenia | |
Neutropenia dari cacat intrinsik |
|
Neutropenia didapat |
|
Neutropenia dari cacat intrinsik
Neutropenia dari kerusakan intrinsik sel myeloid atau prekursornya adalah bentuk yang jarang, tetapi, jika ada, penyebab paling umum termasuk:
- Netropenia kronis idiopatik : kelompok heterogen gangguan langka dan sedikit diketahui yang melibatkan sel punca yang berorientasi pada myeloid.
- Neutropenia kongenital : mencakup berbagai kelainan hematologis yang muncul sejak lahir, pada dasarnya disebabkan oleh defek yang memengaruhi sel induk dan yang dapat terjadi dengan granulositopenia konstan (misalnya neutropenia kongenital berat) atau siklik.
Neutropenia kongenital berat (atau sindrom Kostmann) adalah penyakit genetik yang ditandai dengan henti pendewasaan di sumsum tulang seri granulosit pada tahap promyelocytic. Hal ini menyebabkan jumlah neutrofil absolut kurang dari 200 unit per mikroliter. Sindrom Kostmann dikaitkan dengan mutasi beberapa gen, termasuk ELA2 yang mengkode neutrofil elastase (enzim yang dilepaskan oleh neutrofil selama proses inflamasi).
Neutropenia siklik familial adalah kelainan granulocytopoietic kongenital yang jarang, biasanya ditularkan dengan pola dominan autosomal, di mana episode neutropenia diamati pada interval reguler sekitar 21 hari.
Neutropenia juga dapat terjadi akibat kegagalan sumsum tulang, karena sindrom yang jarang terjadi (misalnya hipoplasia kartilago rambut, diskeratosis kongenital, glikogenosis tipe IB, dan sindrom Shwachman-Diamond).
Neutropenia juga merupakan aspek penting dari myelodysplasia dan anemia aplastik dan juga dapat ditemukan pada disgammaglobulinemia dan hemoglobinuria nokturnal paroksismal.
Mengakuisisi Neutropenias
Neutropenia yang didapat dapat terjadi dari berbagai penyebab; yang paling sering termasuk: penggunaan obat-obatan, infeksi dan proses infiltratif sumsum.
Neutropenia pasca infeksi
Infeksi yang menyebabkan neutropenia lebih sering adalah virus, terutama varicella, rubella, campak, mononukleosis, flu, sitomegalovirus, penyakit Kawasaki dan hepatitis A, B dan C.
Mekanisme dapat merusak produksi, distribusi atau kelangsungan hidup (dengan menginduksi kerusakan yang dimediasi kekebalan atau penggunaan cepat) dari neutrofil. Selanjutnya, virus dapat menginduksi pembentukan antibodi dan menyebabkan neutropenia imun kronis.
Infeksi lain yang dapat menyebabkan pengurangan moderat pada neutrofil yang bersirkulasi adalah infeksi Staphylococcus aureus, brucellosis, tularemia, rickettsiosi dan tuberculosis.
Netropenia obat
Obat yang diinduksi adalah salah satu bentuk neutropenia yang paling sering.
Beberapa obat-obatan dapat mengurangi produksi atau meningkatkan penghancuran neutrofil, melalui penghambatan langsung dan / atau antibodi yang dimediasi oleh prekursor sumsum tulang atau granulosit perifer. Obat-obatan tertentu juga dapat menghasilkan reaksi hipersensitivitas.
Dalam beberapa kasus, neutropenia dapat tergantung pada dosis, terutama ketika protokol terapi ditetapkan yang menekan aktivitas sumsum tulang.
Di antara obat-obatan yang dapat menginduksi neutropenia termasuk antiblastik (anthracycline cyclophosphamide dan methotrexate etoposide), antibiotik (penicillamine, cafalosporine dan chloramphenicol) antiarrhythmics (amiodarone, procainamide dan tocainide), antiepileptik (chlorinezephine dan chlorinezine) inhibitor (captopril dan enalapril).
Neutropenia karena infiltrasi sumsum tulang
Infiltrasi sumsum tulang oleh leukemia, mieloma, limfoma atau tumor metastasis padat (seperti yang ada di payudara atau prostat) dapat mengganggu produksi neutrofil.
Neutropenia autoimun
Neutropenia autoimun bisa bersifat akut, kronis atau episodik. Ini mungkin tergantung pada produksi antibodi terhadap neutrofil yang bersirkulasi atau prekursornya.
Sebagian besar pasien dengan bentuk neutropenia ini memiliki penyakit autoimun atau limfoproliferatif yang mendasarinya (misalnya sindrom SLE dan Felty).
Penyebab lainnya
- Neutropenia akibat produksi yang tidak efektif oleh sumsum tulang dapat terjadi selama anemia yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B12 atau folat.
- Alkohol dapat berkontribusi terhadap neutropenia dengan menghambat respons medula neutrofil pada beberapa infeksi.
- Neutropenia dapat diamati terkait dengan ketoasidosis pada subjek dengan hiperglikemia.
- Hipersplenisme sekunder karena sebab apa pun dapat menyebabkan neutropenia sederhana.
gejala
Neutropenia sendiri tidak menyebabkan gejala apa pun, tetapi meningkatkan risiko dan tingkat keparahan infeksi yang tertular, terutama infeksi bakteri dan jamur; kecenderungan ini terkait erat dengan penyebab, derajat dan lamanya kondisi.
Demam seringkali merupakan satu-satunya indikasi infeksi yang sedang berlangsung.
Pasien dengan neutropenia mungkin menderita otitis media, tonsilitis, faringitis, stomatitis, radang gusi, radang perianal, kolitis, sinusitis, paronikia, dan ruam kulit. Komplikasi infeksi ini sering berbahaya bagi subjek yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang buruk, karena septikemia yang berkembang dengan cepat dan fatal dapat terjadi.
Integritas kulit dan selaput lendir, pembuluh darah jaringan dan status gizi pasien juga mempengaruhi risiko infeksi; bakteri yang paling umum terlibat adalah stafilokokus koagulase-negatif dan Staphylococcus aureus .
Pasien dengan neutropenia yang berkepanjangan setelah sumsum tulang atau transplantasi kemoterapi, dan subyek yang diobati dengan kortikosteroid dosis tinggi, lebih rentan terhadap infeksi jamur.
diagnosa
Presentasi klinis memungkinkan orientasi diagnostik awal: neutropenia harus dicurigai pada subjek yang memiliki infeksi sering, parah atau atipikal, terutama jika dianggap berisiko (misalnya pasien yang menggunakan obat sitotoksik).
Konfirmasi diberikan oleh hitung darah dengan rumus leukosit (atau emogram), tes darah sederhana yang memungkinkan penentuan persentase berbagai jenis sel leukosit (sel darah putih) yang ada dalam apusan darah tepi.
Umumnya, diagnosis neutropenia muncul ketika jumlah absolut granulosit neutrofil kurang dari 1.500 per mikroliter darah (1, 5 x 109 / l). Pengamatan apusan darah tepi juga memungkinkan klasifikasi patogenetik pertama, yang kemudian akan diperdalam melalui pemeriksaan histologis dan sitologis sumsum tulang.
Untuk memeriksa apakah ada infeksi, penyelidikan laboratorium harus dilakukan dengan cepat. Untuk keperluan evaluasi, diperlukan kultur darah, urinalisis, dan pencitraan (rontgen dada, CT sinus paranasal dan perut, dll.).
Selanjutnya, mekanisme dan penyebab neutropenia harus ditentukan untuk menetapkan pengobatan yang paling tepat. Anamnesis dimaksudkan untuk memastikan asupan obat dan kemungkinan paparan racun. Di sisi lain, pemeriksaan fisik harus menilai adanya splenomegali dan tanda-tanda gangguan okultisme lainnya (misalnya artritis atau limfadenopati).
Studi tentang sampel aspirasi sumsum tulang atau biopsi sumsum tulang memungkinkan untuk menentukan apakah neutropenia disebabkan oleh berkurangnya produksi atau jika sekunder akibat peningkatan kerusakan atau penggunaan granulosit. Analisis sitogenetik dan studi imunofenotipik pada hematopoietik juga dapat membantu mengidentifikasi penyebab spesifik (misalnya anemia aplastik, mielofibrosis, dan leukemia).
Pilihan investigasi lebih lanjut ditentukan oleh durasi dan tingkat keparahan neutropenia dan hasil pemeriksaan fisik.
pengobatan
Di hadapan neutropenia berat, pemberian tepat waktu terapi antibiotik empiris spektrum luas diperlukan. Terapi antijamur (misalnya azol, echinocandin, atau poliena) harus ditambahkan jika demam berlanjut 4 hari setelah pemberian rejimen antibiotik.
Perawatan kemudian harus disesuaikan berdasarkan hasil kultur dan antibiogram, karena risiko pemilihan mikroorganisme resisten.
Terapi antibiotik / antijamur dapat dikaitkan dengan penggunaan faktor pertumbuhan myeloid - seperti G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) atau GM-CSF (granulocyte-macrophage colony stimulating factor) - yang mendukung diferensiasi prekursor neutrofil dan mengaktifkan mobilisasi di sumsum tulang sel punca.
Terkadang vitamin, imunoglobulin, obat imunosupresif, kortikosteroid, dan transfusi granulosit dapat digunakan untuk memengaruhi produksi, distribusi, dan penghancuran neutrofil.
