Oleh Dr. Andrea Gizdulich
pengenalan
Semakin seringnya terjadi sakit kepala kebiasaan dan persisten pada pasien dengan masalah anatomis dan / atau fungsional yang mempengaruhi aparatus Stomatognatik menjelaskan perlunya memasukkan sakit kepala karena tegang sekunder di antara patologi gigi. Selain itu, tidak boleh diremehkan bahwa kesadaran akan hubungan antara dua patologi ini telah menyebar bahkan di antara media massa, mempengaruhi opini publik. Memahami hubungan kausal antara alat pengunyah dan sakit kepala sekunder membutuhkan pengetahuan mendalam tentang patofisiologi sistem stomatognatik, saluran awal sistem pencernaan tetapi juga bagian dari Sistem Locomotor. Dilengkapi dengan kerangka tulang, sendi dan otot-otot yang kompleks dan bervariasi, ia memiliki persarafan yang kaya dan proprioception sebagian besar tergantung pada cabang kedua dan ketiga dari saraf Trigeminal, serta organ-organ khusus seperti gigi, yang terletak di lengkung rahang atas dan rahang bawah. Beberapa kekhasan memberi alat ini karakteristik anatomi-fungsional yang unik dalam tubuh manusia: tulang mandibula, unik, dan tidak setara, memiliki dua sambungan specular yang mengikatnya ke tulang temporal (ATM), kompleks dalam bentuk dan fungsi, berhutang kemampuan mereka untuk memastikan pergerakan rotasi dan terjemahan di hadapan cakram antar-artikular (di mana ujung atas otot pterygoid eksternal dimasukkan). Ini memastikan bahwa rahang dapat bergerak dalam bidang ruang yang berbeda dan dalam arah praktis yang tak terbatas, meskipun untuk sifat-sifat sederhana. Otot-otot pengunyahan yang kaya, yang dimasukkan di kedua sisi rahang, sama-sama berkewajiban untuk secara bersamaan berpartisipasi dalam posisi atau gerakan mandibula mana pun. Fungsi otot pada dasarnya dilakukan oleh otot-otot pengangkat yang kuat, oleh otot-otot penurun yang kurang kuat, karena mereka dibantu oleh gaya gravitasi dan oleh otot-otot lain yang menyebabkan gerakan penindasan-retrusion. Banyak otot serviks bekerja sama dengan otot pengunyahan, terutama otot trapezius dan sternocleidomastoid yang mempercayakan pergerakan kepala pada leher, yang akibatnya menentukan posisi rahang atas.
Dari semua gerakan yang dapat dilakukan rahang, perlu dipertimbangkan dengan cermat apa yang menyebabkan kemungkinan kontak maksimum antara kedua lengkung gigi. Posisi intercuspidation gigi maksimum, yang didefinisikan sebagai "oklusi" sangat penting untuk fungsi pengunyahan. Hal ini dilakukan pada akhir setiap siklus mengunyah dan umumnya pada awal setiap tindakan menelan, yaitu hingga sekitar 2000 kali dalam 24 jam. Setiap komponen tunggal dari peralatan stomatognatik, otot, sendi, selaput lendir dan terutama ligamen alveolar-gigi yang mengelilingi masing-masing akar individu kaya dipersarafi oleh sensor mekanik. Akibatnya setiap kontak antara lengkung gigi dalam intercuspidation maksimum memprovokasi imput proprioseptif berpengaruh pada nada dan postur otot, yang untuk jumlah dan konsentrasi reseptor, mungkin tidak memiliki yang sama di wilayah lain dari organisme. Oklusi gigi, dikondisikan oleh jumlah, bentuk dan posisi gigi, oleh karena itu terlibat dalam postur kepala untuk keterlibatan otot serviks. Secara modern posisi fisiologis oklusi dianggap dapat dicapai berkat kontraksi isotonik dan otot-otot yang kompeten. Kapan saja keseimbangan ini tidak dapat dicapai karena penyebab yang berbeda, tetapi sebagian besar terkait dengan situasi lengkung gigi, oklusi yang "disesuaikan" harus dianggap patologis.
Fisiopatologi Nyeri Muskuloskeletal
Kemajuan pengetahuan klinis nyeri otot, dengan manifestasi sindrom yang kompleks, selama dua puluh tahun terakhir, telah diperoleh berkat banyak sarjana, di antaranya telah meninggikan kepribadian Janet Travell, yang studinya telah membuka bab fundamental baru diagnostik salah satu penderitaan paling luas.
Nyeri, didefinisikan sebagai myofascial karena melibatkan otot rangka dan pita serta aponeurosisnya, lebih disukai terbentuk pada otot dengan komitmen postural yang lebih besar, baik untuk penyebab yang aktif secara kronis (seperti komitmen pada adaptasi postural paksa), dan untuk penyebab traumatis akut ( sebagai, misalnya, "whiplash"). Patogenesis nyeri fasia saya berkorelasi dengan lesi mikrotraumatic pada struktur otot halus, sarcolemma dan retikulum endoplasma, yang akan menentukan peningkatan kalsium bebas endoseluler, menginduksi pemendekan stabil sarkoma dengan konsekuensi pembentukan kondisi krisis keseimbangan energi otot. dan ketidakmampuan untuk mengambil kembali kalsium. Telah dipastikan bahwa, ketika kontraktur terjadi di area-area otot di mana lempeng-lempeng itu berada, ada suatu kondisi disfungsi dari beberapa plak yang, yang menghasilkan asetilkolin berlebih dibandingkan dengan kapasitas hidrolisis cholinesterase, akan menyebabkan serangkaian lingkaran ganas dengan peningkatan kontraktur, kejang kapiler, pengurangan asupan metabolik, dan juga pelepasan zat dengan efek kepekaan baik pada ujung saraf sensitif maupun vegetatif di daerah tersebut. Lingkaran setan yang sekarang dijelaskan akan menentukan asal dari apa yang disebut Poin Pemicu Myofascial (TrP). TrP (Gbr. 2) adalah nodul hiperexkibel yang ditempatkan dalam pita tegang dan karenanya jaringan otot yang teraba, yang ketika distimulasi menimbulkan respons nyeri lokal yang intens, kadang-kadang disertai dengan fenomena lain seperti guncangan lokal (respons kedutan lokal) ), nyeri mengacu pada area yang didefinisikan dengan baik dan konstan untuk setiap TRP dan perubahan respons neurovegetatif dan proprioseptif. Gejala yang paling khas adalah nyeri; patogenesis allodynia khusus ini tidak sepenuhnya jelas; sebaliknya, diketahui bahwa selalu terjadi di lokasi tertentu yang khas dari TRP yang menghasilkannya. Karena situs TrP konstan dalam tubuh berotot, karena saling ketergantungan mereka dengan kursi pelat motor ("central" TrP) atau dengan insersi otot-tendon (TrP "serangan"), dimungkinkan untuk membuat peta zona referensi rasa sakit, dengan mempertimbangkan bahwa juga TRP yang berasal dari otot yang berbeda mungkin memiliki kesamaan lokasi nyeri yang dirujuk.
Etiopatogenesis dan Klinik Gangguan Cranio-Mandibular
Gerakan mandibula yang menentukan pertemuan lengkung gigi dalam oklusi, mengingat iterasi yang berkelanjutan, membutuhkan tindakan otot yang cepat dan langsung. Oleh karena itu posisi awal mandibula, umumnya dikenal sebagai posisi istirahat, harus dalam kondisi seperti untuk melakukan gerakan ini secara instan. Posisi istirahat yang ideal adalah posisi di mana otot-otot sama dalam keadaan istirahat, hanya mempertahankan nada dasar sebagai satu-satunya kegiatan kontraktil. Dari posisi istirahat fisiologis, oklusi fisiologis dapat direalisasikan yang sepenuhnya tergantung pada kondisi efisiensi gigi. Ketika kondisi ini tidak ada, otot pengunyahan dan serviks harus melakukan intervensi untuk membuat akomodasi pencegahan posisi istirahat mandibula untuk membuat gerakan langsung dan siap. Akomodasi berlangsung melalui serangkaian kontraksi otot yang pada kenyataannya membatalkan situasi istirahat otot, alih-alih membentuk hypertonus dari berbagai kepala otot, seperti dapat diverifikasi dengan elektromiografi.
Noxae yang dapat mengubah oklusi berlipat ganda dan dapat bertindak di setiap usia kehidupan; mereka terkait dengan gangguan perkembangan tulang rahang atas, gangguan erupsi dan penyejajaran gigi berikutnya, dengan penyakit gigi yang menentukan kerusakan organik atau bahkan hilangnya gigi yang sakit dan akhirnya menyebabkan penyebab yang terhubung ke terapi gigi, ketika mereka tidak mampu untuk mengembalikan kondisi morfologis dan fungsional lengkung gigi yang memuaskan. Konsekuensi yang tak terelakkan dari noxae tersebut adalah oklusi ditampung dalam posisi postur paksa dan saat ini dianggap patologis. Perubahan oklusal menghasilkan kondisi yang disebut "Cranio-mandibular Disorder" yang dapat ditandai dengan gambar klinis yang berbeda. Gambaran klinis, dalam banyak kasus, tidak memiliki gejala tetapi kaya, bukan hanya tanda-tanda obyektif yang mengungkapkan kondisi keseimbangan genting. Kapan dan jika keseimbangan ini harus pecah, sakit kepala dan nyeri leher timbul, ekspresi di wilayah kepala dan leher Sindrom Nyeri Myofascial. Akhirnya, ada gambaran klinis yang diperumit oleh fenomena patologis bersamaan yang mempengaruhi TMJ, yang dipaksakan oleh dislokasi paksa rahang, yang menghasilkan suara dan rintangan artikular dari berbagai sifat dan tingkat dengan atau tanpa manifestasi yang menyakitkan. Untuk lebih memahami kemungkinan patogenesis miogenik dari sakit kepala ini, ada baiknya berkonsultasi dengan peta area rujukan nyeri yang disebabkan oleh TRP utama, yang terinspirasi oleh teks oleh Travell dan Simons (Gbr. 3).
| SAKIT KEPALA | BUKTI DOLOREMIOFASCIALE |
| Migrain (dengan atau tanpa aura) | tinggi |
| Sakit kepala tegang episodik atau kronis | Sangat tinggi |
| sakit kepala klaster kronis atau paroksismal | rendah |
| Sakit kepala campur tidak berhubungan dengan lesi struktural | rendah |
| Sakit kepala akut dan kronis serta nyeri leher yang terkait dengan trauma kepala | Moderat-tinggi |
| Sakit kepala dan sakit wajah berhubungan dengan gangguan peredaran darah | rendah |
| Sakit kepala dan nyeri wajah berhubungan dengan lesi kranial non-vaskular | rendah |
| Sakit kepala yang berhubungan dengan asupan - penekanan zat (alkohol, kafein, nitrat, analgesik, dll.) | rendah |
| Sakit kepala berhubungan dengan infeksi | rendah |
| Sakit kepala berhubungan dengan gangguan metabolisme | rendah |
| Nyeri kepala terkait Cranio-cervico-mandibular | tinggi |
| Neuralgia saraf kranial | Low-Moderat |
| Sakit kepala servikogenik | tinggi |
Tabel 1 - Korelasi antara sakit kepala dan TR myofascial, sesuai dengan kriteria Klasifikasi Sakit Kepala, Neuralgia Kranial dan Nyeri Wajah Masyarakat Sakit Kepala Internasional.
Prosedur diagnostik
Prosedur diagnostik dibagi menjadi dua fase yang berbeda. Yang pertama, dipercayakan kepada kriteria semiotik kultural, bertujuan untuk menyelidiki adanya masalah yang mempengaruhi aparatus stomatognatik yang membenarkan arah diagnostik terhadap kondisi kelainan kranio-mandibula dan menuju kemungkinan saling ketergantungan antara ini dan sakit kepala, beralih ke anamnesis, ke pemeriksaan radiogram (umumnya ortopantomografi lengkung gigi sudah cukup, disertai, jika perlu, dengan radiogram dari sendi temporo-mandibular), kemudian ke pemeriksaan objektif. Hal ini pada gilirannya memerlukan pemeriksaan yang cermat dari postur kepala di leher dalam penglihatan antero-posterior dan lateral dan bentuk wajah, dengan pasien berdiri; pemeriksaan menyeluruh dari rongga mulut di berbagai komponen, gigi tunggal dan lengkung gigi labus lendir dan pipi, lidah langit-langit berkubah dll Pergerakan rahang dalam pembukaan, penutupan, tonjolan dan lateralitas kemudian akan diperiksa; setiap getaran dan suara artikular yang berhubungan dengan gerakan dan juga kemungkinan adanya nyeri palpatori sendi harus dideteksi. Kompleks tanda-tanda spesifik dan gejala yang dikumpulkan dengan manuver ini umumnya cukup untuk mengarahkan ke arah diagnosis oklusi patologis dan patologi miofasial terkait. Dalam hal ini perlu untuk mencari oklusi yang ideal, yang penting untuk memprogram pengobatan. Untuk ini perlu beralih ke fase diagnostik kedua yang merupakan perangkat komputer:
- Elektromiografi permukaan;
- Kinesiografi (pemindaian gerakan mandibula);
- Sonografi untuk merekam getaran dan suara yang dihasilkan oleh sendi rahang yang bergerak;
- TENS frekuensi rendah;
Tes diagnostik dimulai dengan rekaman elektromiografi istirahat dari badai, masseters, digastrics dan sternocleidomastoidei terdeteksi pada insersi mastoid. Pasangan otot lainnya juga dapat direkam, seperti trapesium.
Tes diulang setelah penerapan TENS selama sekitar satu jam. Perbandingan antara trek sebelum dan sesudah induksi relaksasi memberikan data yang sangat menarik. Singkatnya, penurunan umum dalam nilai berarti adanya keadaan hipertonik, dengan kembali ke situasi sementara normalitas yang disebabkan oleh efek TENS pada otot pengunyahan, yang pada gilirannya memungkinkan posisi spasial santai rahang, didefinisikan "posisi" istirahat fisiologis "
ideal untuk merekam gerakan fisiologis menuju kontak oklusal terbaik. Dimungkinkan, menggunakan pemindaian mandibula, untuk mengamati pergerakan di tiga bidang ruang yang mendokumentasikan lintasan jalur yang dicakup. Dalam kasus oklusi patologis, perubahan kuantitatif dan kualitatif dari jalur ini akan diamati dan akan dimungkinkan, dengan memperkenalkan bahan rekaman tertentu di antara gigi, untuk menemukan posisi oklusi fisiologis yang diwakili oleh jalur ideal dalam situasi keseimbangan dari nilai-nilai elektromiografi.
Alamat Terapi
Pengobatan oklusi patologis dan gejala terkait adalah ortopedi. Ini terdiri dari penerapan perangkat resin intraoral, lebih disukai diterapkan pada lengkung bawah dan dibangun sesuai dengan temuan yang diperoleh dengan pemeriksaan instrumental (Gbr. 4).
Tabel 1
